Боль в груди обычно ассоциируется с заболеваниями сердца. Но очень часто она может быть проявлением болезней других органов, находящихся как в грудной клетке, так и вне ее. Болевые ощущения в груди пожилые люди испытывают довольно часто. Оперативно распознать их причины чрезвычайно важно, прежде всего для того, чтобы не пропустить сигнал о возможной серьезной опасности. Необходим дифференцированный подход к оценке болевого синдрома, поскольку в одной ситуации необходима экстренная медицинская помощь, а в другой – достаточно ограничиться плановым обследованием и лечением в амбулаторных условиях. Симптом боли может указывать как на заболевания сердечно-сосудистой системы, так и на поражение легких, желудочно-кишечного тракта, позвоночника.
Любой болевой синдром требует четкой клинической оценки и целенаправленного инструментального обследования, однако чрезмерное неадекватное обследование может отрицательно сказаться на эмоциональном состоянии пожилого человека и привести к возникновению новых проблем. Поэтому перед врачом стоит очень ответственная задача – по возможности быстро, четко и правильно поставить диагноз, выбрать оптимальный алгоритм обследования и оказания адресной медицинской помощи. Сам больной, в свою очередь, может выступить помощником врача. Если он понятно и точно объяснит свои ощущения специалисту, тот с учетом полученных данных быстрее определит правильную тактику диагностики и лечения. Поэтому информированность пациента о том, что может означать тот или иной симптом боли, нам представляется чрезвычайно важной. Так что давайте сравним характер болевых ощущений при различных заболеваниях.
. Одна из самых частых причин боли в груди, образно выражаясь – это «крик сердца о помощи». Ощущение боли свидетельствует о несоответствии потребности сердечной мышцы в кислороде и его доставки, которое может проявиться при физической или эмоциональной нагрузке либо возникать в ранние утренние часы, часто после принятия пищи. Для стенокардии характерна жгучая, сжимающая или давящая боль за грудиной. Она нередко иррадиирует (отдает) в левые плечо и лопатку, шею, нижнюю челюсть. При стенокардии встречается и более редкое распространение болевых ощущений – в обе руки, ключицы, межлопаточное пространство.
Эта боль всегда воспроизводится в стереотипных обстоятельствах: на высоте физической или эмоциональной нагрузки – и быстро купируется в покое или после приема нитроглицерина. При контакте с врачом пациенту важно четко описать характер боли, условия ее возникновения и прекращения. Особенно значима информация о длительности болевого приступа и появлении новых обстоятельств, приводящих к его развитию. Такие описательные характеристики боли в груди, как «сдавление, сжатие, ощущение плиты, давящей на грудь», могут помочь быстро поставить правильный диагноз уже при первой встрече больного с врачом.
. Боль в груди при остром инфаркте миокарда может быть похожа на стенокардическую как по субъективным ощущениям пациента, так и по обстоятельствам возникновения, но тем не менее имеет ряд существенных отличий. В частности, она длится более получаса, имеет нарастающий характер, не купируется повторным приемом нитроглицерина, часто сопровождается чувством немотивированного страха и тревоги и может быстро привести к снижению артериального давления. Важно помнить, что описываемый болевой синдром является классическим, но не единственным дебютом инфаркта миокарда, который может протекать и под другими клиническими «масками».
Аортальный порок. Одной из причин стенокардии у пожилых людей является атеросклеротическое поражение аортального клапана. Данный диагноз может быть заподозрен уже при первичном врачебном осмотре после стандартной аускультации сердца (прослушивания с помощью фонендоскопа). Окончательное суждение о диагнозе в подавляющем большинстве случаев выносится после проведения эхокардиографического исследования.
, миокардит. Это воспалительные заболевания сердечной сорочки и мышцы сердца, вызываемые преимущественно вирусными инфекциями. Характерными особенностями болевого синдрома при данных заболеваниях являются боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Довольно часто при задержке дыхания отмечается существенное уменьшение интенсивности болевых ощущений. Боль может уменьшаться в положении сидя с наклоном вперед. Сочетание таких жалоб с текущей или недавно перенесенной вирусной инфекцией требует незамедлительного обращения к врачу.
Расслаивающая аневризма аорты. Такое поражение аорты нередко развивается у пожилых людей как следствие длительно существующей артериальной гипертонии и атеросклероза. Расслаивающая аневризма часто дебютирует остро, на фоне кажущегося благополучия. Иногда ей предшествует физическая нагрузка (подъем тяжестей, резкие движения). Развивающиеся симптомы напоминают проявления инфаркта миокарда. Загрудинная боль в этой ситуации всегда очень сильная, можно сказать жесточайшая. Она часто иррадиирует в обе руки, межлопаточное пространство, спину и поясницу и, как правило, приводит к быстрому ухудшению состояния больного. Есть и другие отличительные признаки этой патологии: асимметрия пульса на лучевых артериях (на запястьях, где обычно определяется пульс), разница артериального давления на обеих руках. Сочетание подобного болевого синдрома с острой неврологической симптоматикой (остро возникшее нарушение речи, слабость в конечностях, спутанность сознания) может свидетельствовать о переходе процесса на сонные артерии. Признаком этого является отсутствие пульса на одной из сонных артерий (на боковых поверхностях шеи). Расслаивающая аневризма аорты является жизнеопасным состоянием и требует экстренной госпитализации в специализированный стационар.
Тромбоэмболия легочной артерии. Острая или рецидивирующая закупорка легочной артерии или ее ветвей тромботическими эмболами (оторвавшимися и переносимыми кровотоком кусочками тромба – сгустка крови) у пожилых пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью, возникает довольно часто. И столь же часто сразу не распознается. О возникновении тромбоэмболии ветвей легочной артерии говорят внезапно возникшие одышка, удушье, чувство нехватки воздуха, снижение артериального давления. Боли в грудной клетке имеют так называемый «плевральный» характер: усиливаются при вдохе, повороте тела и ослабевают при задержке дыхания. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии чаще встречается при наличии тромбов в варикозно расширенных венах голеней.
(плевропневмония). Это острое воспалительное заболевание легочной ткани и плевры может приводить к сильной боли в грудной клетке. Основным отличительным признаком боли при данной патологии служит ее «плевральный» характер (связана с дыханием, усиливается при глубоком дыхании и кашле) на высоте клинических проявлений основного заболевания (лихорадка, озноб, кашель).
Спонтанный пневмоторакс. Состояние, характеризующееся появлением воздуха в плевральной полости. У пожилых людей частой причиной пневмоторакса являются возрастные изменения легочной ткани – эмфизема (вздутие) легких (особенно буллёзная, «булла» – пузырь), когда потерявшая эластичность легочная ткань в месте пузырька рвется. Как правило, пневмоторакс развивается внезапно, вне связи с выраженной физической нагрузкой. Появляется интенсивная боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при дыхании, сопровождающаяся нарастающей одышкой. Данная ситуация требует экстренного обращения за медицинской помощью.
Болезни желудочно-кишечного тракта. Гастро-эзофагальная (желудочно-пищеводная) рефлюксная (рефлюкс – возврат, когда содержимое желудка частично забрасывается обратно в пищевод) болезнь у пожилых пациентов может сопровождаться загрудинной болью, схожей со стенокардической. Эта боль, как правило, развивается после еды, когда человек находится в горизонтальном положении. При переходе в вертикальное положение боль практически исчезает, что и отличает ее от приступа стенокардии. Уточнение диагноза требует проведения эзофагогастродуоденоскопии и регистрации ЭКГ в горизонтальном, а при необходимости – и в вертикальном положении.
Спонтанный разрыв пищевода. У людей преклонного возраста такой разрыв может произойти из-за упорного кашля, рвоты, императивных (неудержимых) позывов на рвоту. Болевой синдром полностью идентичен проявлениям острого инфаркта миокарда: сильная загрудинная боль с иррадиацией в ключицу, плечо, шею. Самым важным признаком, который помогает выйти на правильную «диагностическую дорогу», является развитие подкожной эмфиземы (накопление воздуха) в области шеи.
. У подавляющего большинства пожилых людей развивается остеохондроз (обменные нарушения в костях и хрящах) позвоночника, который может сопровождаться упорными ноющими болями в шее, грудной клетке, спине (корешковые). Этот болевой синдром обычно носит длительный характер (сутки, недели, месяцы), приводит к снижению качества жизни человека, но не является симптомом грожающего жизни состояния.
Проблема интерпретации характера боли заключается в том, что для пожилых пациентов характерно сочетание таких заболеваний, как стенокардия и корешковые боли в груди. В этой ситуации важна помощь пациента врачу, который должен по возможности четко описать боль, рассказать о ее длительности, обстоятельствах возникновения и купирования. Среди других причин, часто вызывающих боли в грудной клетке у пожилых людей, необходимо помнить о таком заболевании, как опоясывающий лишай (Herpes zoster). В довысыпном периоде могут отмечаться сильнейшие боли в грудной клетке по ходу межреберий, где впоследствии появляются характерные везикулярные (пузырьковые) высыпания.
Подводя итоги краткого анализа причин возникновения боли в груди, необходимо отметить следующее: боль всегда является показателем физического неблагополучия. Она сигнализирует о необходимости поиска слабого звена в организме и коррекции его состояния. Не случайно И.П.Павлов назвал ее «сторожевым псом здоровья». Трактовка болевого синдрома и выбор тактики обследования и лечения всегда является прерогативой врача. Но конструктивное сотрудничество больного с врачом позволяет доктору выбрать оптимальный диагностический алгоритм, максимально быстро поставить правильный диагноз и начать адекватное лечение. Взаимодействие пациента с врачом, в первую очередь, подразумевает своевременное обращение и четкое изложение жалоб с учетом характера, локализации, условий возникновения и прекращения боли.
