Внезапная острая боль в груди – важнейший симптом острых заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу; нередко в этих случаях требуется оказать экстренную помощь. Следует подчеркнуть, что острая боль в груди, появившаяся в виде приступа, может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания, требующего неотложной помощи; подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо обследовать особенно тщательно, и в большинстве случаев на основании анамнеза, данных осмотра и ЭКГ правильный диагноз может быть поставлен уже на догоспитальном этапе.
Основные причины болей, локализуемых больными в грудной клетке, следующие. Заболевания сердца – острый инфаркт миокарда, стенокардия, перикардит, миокардиодистрофия. Заболевания сосудов – расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Заболевания органов дыхания – пневмония, плеврит, спонтанный пневмоторакс. Заболевания органов пищеварения – эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка. Заболевания опорно-двигательного аппарата – грудной радикулит, травмы грудной клетки. Опоясывающий лишай. Неврозы.
Основная задача при проведении дифференциального диагноза у пациента с острой болью в грудной клетке – выявление прогностически неблагоприятных форм патологии и в первую очередь . Острая сильная сжимающая, сдавливающая, раздирающая, жгучая боль за грудиной или слева от нее – важнейший симптом этого грозного заболевания. Боль может появиться при нагрузке или в покое в виде приступа, либо часто повторяющихся приступов. Боль локализуется за грудиной, нередко захватывая всю грудь, характерна иррадиация в левую лопатку или в обе лопатки, спину, левую руку или обе руки, шею. Ее длительность – от нескольких десятков минут до нескольких суток. Очень важно, что боль при инфаркте является самым ранним и до определенного момента единственным симптомом заболевания, и лишь позднее появляются характерные изменения ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т и появление патологического зубца Q). Нередко она сопровождается одышкой, тошнотой, рвотой, слабостью, усиленным потоотделением, сердцебиением, страхом смерти. Характерно отсутствие эффекта при повторном приеме нитроглицерина. Для снятия боли или уменьшения ее интенсивности приходится повторно вводить наркотические анальгетики.
Кратковременная острая сжимающая боль за грудиной или слева от нее, появляющаяся в виде приступов, – основной симптом . Боль при стенокардии может иррадиировать в левую руку, левую лопатку, шею, эпигастрий; в отличие от других заболеваний возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть. Боль возникает на высоте физического напряжения – при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъеме по лестнице или в гору, с тяжелыми сумками (стенокардия напряжения), иногда – как реакция на холодный ветер. Прогрессирование болезни, дальнейшее ухудшение венечного кровообращения ведут к появлению приступов стенокардии при все меньшей физической нагрузке, а затем и в покое. При стенокардии боль менее интенсивна, чем при инфаркте миокарда, значительно менее продолжительна, длится чаще всего не более 10 – 15 мин (не может длиться часами) и обычно снимается в покое при приеме нитроглицерина. Боль за грудиной, появляющаяся в виде приступов, длительное время может быть единственным симптомом болезни. На ЭКГ могут регистрироваться признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда, в момент болевого приступа – признаки ишемии миокарда (депрессия или подъем сегмента ST или инверсия зубца Т). Следует отметить, что изменения ЭКГ без соответствующего анамнеза не могут являться критерием стенокардии (этот диагноз ставится только при тщательном расспросе пациента).
С другой стороны, внимательное обследование больного, в том числе электрокардиографическое, даже во время болевого приступа может не выявить существенных отклонений от нормы, хотя больной, возможно, нуждается в неотложной помощи. В тех случаях, когда острая, резкая, сжимающая боль за грудиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть развивается в покое (чаще во сне или утром), длится 10 – 15 мин, сопровождается подъемом сегмента ST в момент приступа и быстро купируется нитроглицерином или нифедипином (коринфаром), можно думать о вариантной стенокардии (стенокардии Принцметала). Боль в грудной клетке, по характеру неотличимая от стенокардии, возникает при стенозе устья аорты. Диагноз может быть поставлен на основании характерной аускультативной картины, признаков выраженной гипертрофии левого желудочка.
Для боли при характерно постепенное нарастание, но на высоте процесса (при появлении экссудата) боль может уменьшиться или исчезнуть; она связана с дыханием и зависит от положения тела (обычно уменьшается в положении сидя с наклоном вперед). Боль чаще носит режущий или колющий характер, локализуется за грудиной, может иррадиировать в шею, спину, плечи, эпигастральную область, длится, как правило, несколько дней. Выявляемый при аускультации шум трения перикарда позволяет установить точный диагноз. На ЭКГ может выявляться синхронный (конкордантный) подъем сегмента ST во всех отведениях, что нередко приводит к ошибочной диагностике инфаркта миокарда. Типично отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, лучше всего боль купируется ненаркотическими анальгетиками.
Боль в груди, по интенсивности не уступающая боли при инфаркте миокарда, а иногда превосходящая ее, может быть симптомом относительно редкого заболевания – расслаивающей . Боль возникает остро, чаще на фоне гипертонического криза или при нагрузке (физической или эмоциональной), локализуется за грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника, иногда распространяясь по ходу аорты в нижние отделы живота и ноги. Она имеет раздирающий, распирающий, нередко волнообразный характер, длится от нескольких минут до нескольких суток. Боль может сопровождаться асимметрией пульса на сонных и лучевых артериях, быстрыми колебаниями артериального давления (АД) от резкого подъема до внезапного падения вплоть до развития коллапса. Часто выявляется значительная разница в уровне АД на левой и правой руках, соответствующая асимметрии пульса. Вследствие депонирования крови под интимой аорты нарастают признаки анемии. Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда особенно труден в тех случаях, когда на ЭКГ появляются изменения – неспецифические или в виде депрессии, иногда подъема сегмента ST (хотя и без характерной для инфаркта миокарда цикличности изменений ЭКГ при динамическом наблюдении). Повторное введение наркотических анальгетиков, включая внутривенное, часто не купирует болевой синдром.
Тромбоэмболия легочных артерий чаще развивается у пациентов, перенесших хирургическую операцию, страдающих флеботромбозом глубоких вен голеней или мерцательной аритмией. При этом возникает острая, интенсивная боль в центре грудины, правой или левой половине грудной клетки (в зависимости от локализации патологического процесса), которая длится от 15 мин до нескольких часов. Боль может сопровождаться выраженной одышкой, падением АД, у каждого десятого больного – обмороком (синкопальным состоянием). На ЭКГ могут регистрироваться признаки перегрузки правых отделов сердца – высокий заостренный зубец Р в отведениях II, III, а VF, отклонение электрической оси сердца вправо, признак Мак-Джина – Уайта (глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q в III отведении), неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Боль купируется наркотическими анальгетиками.
При заболеваниях легких боль в грудной клетке обычно характеризуется четкой связью с дыханием. Локализация боли при плевропневмонии, инфаркте легкого зависит, как правило, от места расположения воспалительного очага в легких. Дыхательные движения, особенно глубокий вдох и кашель, ведут к усилению боли, которая при этих заболеваниях обусловлена раздражением плевры. В связи с этим при дыхании больные обычно щадят пораженную сторону; дыхание становится неглубоким, пораженная сторона отстает. Следует подчеркнуть, что при плевропневмонии и плеврите в первые часы и дни болезни боль нередко является основным субъективным симптомом, на фоне которого другие проявления болезни менее значимы для больного. Важнейшую роль для постановки правильного диагноза играют перкуссия и аускультация легких, позволяющие выявить объективные признаки легочной патологии. Боль, связанная с раздражением плевры, хорошо купируется ненаркотическими анальгетиками.
При спонтанном боль обычно продолжительная, наиболее выражена в момент развития пневмоторакса, усиливается при дыхании, в дальнейшем на первый план выступает одышка. Боль сопровождается бледностью кожного покрова, слабостью, холодным потом, цианозом, тахикардией, снижением АД. Характерны отставание половины грудной клетки при дыхании и выявляемый при перкуссии тимпанит на стороне поражения, дыхание над этими отделами резко ослаблено или не прослушивается. На ЭКГ можно увидеть слабое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях или резкое изменение электрической оси сердца. Появление у больного пневмонией резчайшей боли в груди, сочетающейся с выраженной одышкой, интоксикацией, иногда коллапсом, характерно для прорыва абсцесса легкого в плевральную полость и развития пиопневмоторакса. У таких больных пневмония с самого начала может иметь характер абсцедирующей, либо абсцесс развивается позднее.
Для острой боли в груди, обусловленной заболеваниями пищевода (язвенный , повреждение слизистой оболочки инородным телом, ), характерны локализация по ходу пищевода, связь с актом глотания, появление или резкое усиление боли при прохождении пищи по пищеводу, хороший эффект спазмолитиков и местноанестезирующих средств. Спазмолитическое действие нитроглицерина обусловливает его эффективность при болевом синдроме вследствие спазма пищевода, что может затруднять дифференциальную диагностику с приступом стенокардии.
Продолжительная боль в области нижней трети грудины у мечевидного отростка, нередко сочетающаяся с болью в подложечной области и возникающая обычно сразу после еды, может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с выхождением кардиального отдела желудка в грудную полость. Для этих случаев, кроме того, характерны появление боли в положении больного сидя или лежа и уменьшение или полное исчезновение ее в вертикальном положении. Обычно при расспросе выявляются признаки рефлюкс-эзофагита (изжога, повышенное слюноотделение) и хорошая переносимость физической нагрузки. Эффективны спазмолитические и антацидные средства (например, маалокс, ренни и др.); нитроглицерин в этой ситуации также может купировать болевой синдром. Нередко боль, обусловленная заболеваниями пищевода или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, по локализации, а иногда и характеру напоминает боль при стенокардии. Трудность дифференциальной диагностики усугубляется эффективностью нитратов и возможными электрокардиографическими изменениями (отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, которые, однако, нередко исчезают при регистрации ЭКГ в положении стоя). Следует также учитывать, что при этих заболеваниях часто наблюдаются истинные приступы стенокардии рефлекторного характера.
Острая продолжительная боль в груди, связанная с движением туловища (наклонами и поворотами), – основной симптом грудного радикулита. Для боли при радикулите, кроме того, характерны отсутствие приступообразности, усиление при движениях рук, наклоне головы в сторону, глубоком вдохе и локализация по ходу нервных сплетений и межреберных нервов; там же, а также при пальпации шейно-грудного отдела позвоночника обычно определяется выраженная болезненность. При определении локальной болезненности следует уточнить у пациента, та ли это боль, которая вынудила его обратиться за медицинской помощью, или это другая, самостоятельная боль. Прием нитроглицерина, валидола почти никогда не уменьшает интенсивности боли, которая часто ослабевает после применения анальгина и горчичников.
При травме грудной клетки диагностические трудности могут возникнуть в тех случаях, когда боль появляется не сразу, а через несколько суток. Однако указания в анамнезе на травму, четкая локализация боли под ребрами, усиление ее при пальпации ребер, движении, кашле, глубоком вдохе, т. е. в тех ситуациях, когда происходит некоторое смещение ребер, облегчают распознавание происхождения боли. Иногда наблюдается несоответствие между интенсивностью боли и характером (силой) травмы. В подобных случаях следует иметь в виду, что при самой легкой травме может выявиться скрытая патология костной ткани ребер, например при метастатическом их поражении, миеломной болезни. Рентгенография ребер, позвоночника, плоских костей черепа, таза помогает распознать характер костной патологии.
Острейшая боль по ходу межреберных нервов характерна для опоясывающего лишая. Нередко боль настолько сильна, что лишает больного сна, не снимается повторным приемом анальгина и несколько уменьшается лишь после инъекции наркотических анальгетиков. Боль возникает раньше, чем проявляется типичная для опоясывающего лишая кожная сыпь, что затрудняет диагностику.
