Что такое кома
Кома – наиболее значительная степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Кома является грозным осложнением различных заболеваний, ухудшая их прогноз. Клинический диагноз комы основывается на понимании общих закономерностей ее развития, а также на знании основных заболеваний и патологических процессов, которые могут осложниться комой.
Причины комы
Кома является грозным осложнением различных заболеваний, серьезно ухудшающим их прогноз. Нарушения жизнедеятельности, возникающие при развитии комы, определяются видом и тяжестью патологического процесса. В одних случаях они формируются очень быстро и часто необратимы, в других – имеют стадийность, при этом обычно имеется возможность их устранения при своевременном и адекватном лечении. Это определило отношение к коме как острому патологическому состоянию, требующему неотложной терапии в более ранней стадии, нередко до установления точного этиологического диагноза. Особенно важно поддержание жизненно важных функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Параллельно осуществляются дополнительные клинические и лабораторные исследования, способствующие уточнению причины коматозного состояния.
Кома – один из медицинских терминов, широко известных врачебному сообществу и широкой публике. Несмотря на известность, термин традиционно имеет значительный оттенок таинственности и мистичности. Что же на самом деле означает «кома»? Есть два определения: полное и простое. Полное: «Кома – это отсутствие любых осознанных реакций в ответ на любые раздражители». Иными словами, человек не демонстрирует в ответ на звуковые, световые и болевые раздражители каких-либо осознанных действий. Простое определение – «Кома – это неразбудимость больного». Иначе говоря, пациент в коме напоминает глубоко спящего человека. Очевидно, что простое определение значительно упрощает проблему, поскольку глубокий сон – это физиологическое состояние, а кома – патологическое (болезненное) явление.
Когда возникает кома? Нужно наличие одного из двух условий. Первое - массивное поражение коры головного мозга, того самого верхнего слоя, в котором находятся клетки, отвечающие за высшую нервную деятельность. Нет активности этих клеток – нет сознания. Второе условие – сдавление или повреждение особого центра мозга – восходящей ретикулярной формации. Задача этого центра – активизировать клетки коры. Центр не работает – корковые нейроны «спят», сознание отсутствует. Существует много классификаций коматозных состояний. Нам больше всего нравится классификация американских неврологов Плама и Познера. Согласно ней комы делятся на две группы. Первая группа – комы вследствие очаговых поражений. Иначе говоря, имеется патологический очаг определенной локализации, приводящий к развитию коматозного состояния. Вторая группа - диффузные, многоочаговые и метаболические комы. В этом случае болезненных очагов много, они разбросаны по мозгу и порой не имеют четкой анатомической «привязки».
Для краткости мы в дальнейшем будем всю последнюю группу называть метаболическими комами. Очаговые поражения в зависимости от локализации очага делят на супратенториальные и субтенториальные. Тенториум – по латыни означает «намет» или «палатка». В данном случае имеется ввиду намет мозжечка., особая соединительнотканная структура, разделяющая мозг на два этажа – верхний и нижний. Намет защищает мозг от резких деформаций во время ударов по голове. Все, что располагается над наметом, называется супратенториальными структурами, под наметом – субтенториальными. Защитные функции тенториума хорошо помогали нашим предкам, которые жили в условиях низких скоростей. В наш скоростной век наличие намета оборачивается другой, уже негативной стороной. Дело в том, что рядом с тенториумом располагается вышеупомянутая восходящая ретикулярная формация, которая может прижиматься к нему и придавливаться в процессе высоко скоростного смещения поврежденных структур мозга.
Нередко с комой путают синдромы минимального сознания. Последние больше известны как вегетативное состояние, апаллический синдром, а также акинетический мутизм. В отличие от комы при вегетативном состоянии больной может спонтанно открывать глаза, у него имеются циклы «сон – бодрствование». Как и в коме, пациент не доступен внешнему контакту. Вегетативное состояние может быть этапом выхода из комы, а может остаться у больного на месяцы и годы. Большой интерес представляют собой комы с открытыми глазами. Чаще всего такая клиническая картина наблюдается после перенесенного эпизода неэффективного кровообращения, асфиксии (тотального отсутствия кислорода), выраженной гипогликемии. Открывание глаз в этом случае возникает рано, на вторые – третьи сутки, и обычно очень радует врачей и родственников. К сожалению, это не выход из комы, а лишь судорожное заведение взора вверх. Основная характеристика коматозного состояния – отсутствие осознанных реакций в ответ на внешние раздражители – сохраняется.
Лечение комы
Лечение коматозных состояний должно носить как этиологический, так и патогенетический характер. Если удается выявить причину (этиологию), то это чаще всего значительно облегчает задачу. В лекции, которую проф. Царенко С.В. читал во многих регионах страны, подробно излагаются этиологические подходы к лечению. Вкратце отметим, что при наличии внутричерепной гематомы часто показано ее удаление, при диабетических комах – инсулинотерапия, при гипогликемической коме – введение глюкозы, при инфекционной причине – рациональная антибиотикотерапия и т.д. Как правило, этиологическое лечение не заменяет собой патогенетическую терапию, основой которой является обеспечение пораженного мозга обогащенной кислородом кровь. В рамках широко известной доктрины профилактики и лечения вторичных ишемических атак (читайте книгу «Нейрореаниматология» Царенко С.В.) основное внимание нужно уделить рациональной гемодинамической и респираторной поддержке, в проведении которых имеется ряд специфических особенностей.
Необходимо сочетание искусственного замещения функций жизненно важных органов и этиопатогенетической терапии. Основная задача лечения – поддержание оптимального транспорта кислорода, в связи с чем очень опасны даже кратковременные эпизоды гипоксии и артериальной гипотензии. Должны быть приняты все меры, обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей. При I и II стадии для этой цели можно использовать воздуховод, при III и IV – интубацию трахеи или трахеостомию. При гиповентиляции или гипервентиляционном синдроме, который чаще встречается у больных с черепно-мозговой травмой, показана искусственная вентиляция легких. Во время искусственной вентиляции очень важен контроль не только PaO2, но и PaCO2. Принимают меры для нормализации температуры тела, а при показаниях прибегают к гипотермии. Для лечения и динамического контроля биохимических параметров выполняют катетеризацию центральной вены. Необходимы тщательный уход за больным (опасность образования пролежней), антибактериальная терапия, парентеральное и энтеральное зондовое питание.
