Описание и причины недержания
Недержание (медицинский термин - инконтененция) - это непроизвольное, неконтролируемое самим человеком выделение мочи или кала. Недержание мочи всегда вызывает проблемы личной гигиены и социальные проблемы. Существует множество причин, при которых может развиться недержание мочи: , , , болезнь Альцгеймера, старческая деменция, повреждение наружного сфинктера уретры, ослабление наружного сфинктера, связанного с возрастом, хирургические вмешательства на мочевом пузыре, предстательной железе и других органах мочеполовой системы, нейрогенный мочевой пузырь, травма спинного мозга, врожденные патологии мочевыводящей системы.
Описание и причины недержания кала у детей
Постоянное недержание кишечного содержимого - энкопрез, как известно, бывает у детей с врожденным дефектом иннервации тазовых органов (например, при спинномозговых грыжах), при повреждениях спинного и головного мозга, а также у дебилов. Причины развития недержания кала. Причины, приводящие к функциональному недержанию кала, разнообразны. Их можно разделить на четыре основные группы. В большинстве случаев, по нашим наблюдениям, энкопрез возникает вследствие психического стресса (испуг, страх) и под влиянием постоянно угнетающих психику впечатлений. В анамнезе нередко имеются четкие указания на острое однократное переживание (например, смерть (близких, несчастный случай, стихийное бедствие и или врачу удается выяснить факт скрытого, хронического страха, например, боязнь родителей (особенно алкоголиков), избивающих ребенка, или учителя, который каждую минуту может вызвать к доске, и т. п. Приведем несколько клинических наблюдений.
В первую очередь следует сказать о переходе, если так можно выразиться, физиологического неудержания в патологический энкопрез у негативно настроенных детей 2-3-летнего возраста. Иногда родители стараются приучать детей к гигиеническим навыкам слишком рано, то есть до того, как они могут контролировать акт дефекации. Ребенка насильственно высаживают на горшок, а если опорожнение кишечника не происходит, то бранят, наказывают, иногда и физически. Такой принудительный тренинг приводит к усилению детского негативизма и подавлению позывов на дефекацию. Со временем прямая кишка переполняется фекалиями, которые начинают выделяться непроизвольно малыми порциями.
В других случаях ребенка с уже установившимися гигиеническими навыками подавлять позыв на дефекацию заставляет окружающая обстановка, что обычно совпадает с началом посещения детских дошкольных учреждений, школы. Ребенок может преднамеренно подавлять позыв из-за того, что не может приспособиться к общественному туалету после домашней обстановки, боится темноты, стыдится отпрашиваться во время урока, а на перемене туалет занят и т. п. К этой же группе причин может быть причислена боязнь дефекации при трещине слизистой оболочки анального канала, криптите, папиллите и других заболеваниях, когда опорожнение кишечника болезненно. Иногда боязнь дефекации бывает обусловлена эмоциональными факторами, примером чего является следующее наблюдение.
Систематическое подавление позывов на дефекацию и длительная задержка стула ведут к постоянному скоплению больших объемов фекальных масс в прямой кишке, что обусловливает ее перерастяжение и снижение чувствительности рецепторов, что в свою очередь углубляет степень нарушения рефлекса позыва; кал начинает самопроизвольно выделяться через анальное отверстие. Третью группу причин функционального недержания кала составляют перенесенные в раннем возрасте острые желудочно-кишечные заболевания (дизентерия, энтероколит, диспепсия). Наконец, четвертую группу причин энкопрез а составляют асфиксия и родовая травма. В анамнезе имеются указания об осложненном течении беременности у матерей таких больных: перенашивание, поздний токсикоз, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, применение во время родов щипцов, вакуум-экстрактора. Указанные факторы способствуют развитию асфиксии плода и внутричерепной травме с кровоизлиянием в головной мозг, после чего у детей наблюдаются соматические отклонения, в том числе энкопрез.
Механизм развития функционального энкопреза объяснить не всегда просто. По-видимому, к недержанию кала приводит нарушение функции одного из центров иннервации прямой кишки, расположенных, как показал И. П. Павлов, в трех этажах: нижнем отделе кишечника, спинном и головном мозге. Явный эмоциональный эффект, по нашим представлениям, отрицательно действует на «сторожевой пункт» центра дефекации в коре головного мозга, в силу чего выходит из-под контроля и перестает выполнять свою функцию анальный сфинктер. Иными словами, механизм недержания в том, что нарушен психоневрологический контроль над восприятием чувства позыва и потерян контроль дефекации при раскрытии анальных сфинктеров.
Несколько по-иному обстоит дело, когда действует скрытая причина, в частности, систематическое подавление позывов на низ. Длительная задержка кала в прямой кишке обусловливает ее перерастяжение и снижение чувствительности рецепторов, что в свою очередь углубляет степень нарушения рефлекса дефекации - возникает порочный круг. Вследствие переполнения дистальных отделов толстой кишки кал со временем начинает непроизвольно выделяться через анальное отверстие. Подчеркнем в этой связи два момента. Во-первых, энкопрезу предшествует более или менее продолжительная стадия «психогенного запора», да и в дальнейшем запор и недержание кала существуют параллельно. Во-вторых, и это самое главное, дело не в дисфункции сфинктера, а в снижении чувствительности стенки прямой кишки, ее интрамурального нервного аппарата. Иными словами, механизм недержания в том, что нарушены адаптационная способность прямой кишки и условно рефлекторные связи акта дефекации: сфинктер раскрывается до позыва к дефекации.
Сходен и еще более демонстративен в этом плане механизм развития патологии у детей, перенесших в грудном возрасте кишечную инфекцию. Имеются веские основания считать причастными к патогенезу энкопреза особенности развития нервной системы толстой кишки. Установлено, что интрамуральная нервная система толстой кишки к моменту рождения ребенка незрелая, что наиболее выражено в каудальном отделе. «Дозревание» происходит постепенно в течение первых месяцев и лет жизни ребенка. Следовательно, данная область больше всего ранима при воздействии неблагоприятных факторов, к числу которых, в частности, относятся кишечные токсины. Главным звеном в механизме расстройств дефекации у этих детей, по-видимому, является отсутствие ответа на раздражение механорецепторов и нарушение проводящей системы вследствие функциональных, а затем и органических изменений элементов интрамуральной нервной системы и самой мышечной стенки прямой кишки. Иными словами, механизм недержания заключается в том, что нарушены чувствительность и рефлекторная взаимосвязь прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом, что проявляется понижением восприятия чувства полноты, падением давления в анальном канале и нарушением герметизирующей функции запирательного аппарата прямой кишки.
В случаях асфиксии плода и родовой травмы механизм развития энкопреза еще более сложен и включает в различных сочетаниях элементы, действующие в каждой из трех ранее упомянутых ситуаций. Интересные данные приводят Н. Л. Кущ и Р. П. Михальчук (1967-11974), изучавшие гистоморфологическую структуру стенки прямой кишки у больных с недержанием. Они установили массовое исчезновение стволиков вегетативной нервной системы и наличие только отдельных небольших участков нервных сплетений, в которых выявляются обрывки нервных волокон. Нервные клетки в ганглиях вакуолизированы с различными стадиями фибринолиза. Поражены клетки Догеля первого и второго порядков. В ганглиях - оживленная реакция ядер леммоцитов с резким их полиморфизмом. Изменены и мышечные слои: мышечные волокна неравномерно окрашиваются, отмечаются полиморфизм ядер и неправильное их расположение, нередко перинуклеарный отек мышечных волокон с участками деструкции и обширными зонами грубой склерозированной соединительной ткани; наряду с этим во многих участках резкая гипертрофия мышечных волокон.
Выявленные дегенеративные изменения стенки прямой кишки авторы считают первичными, врожденными. По нашему мнению, их следует трактовать как вторичные, возникшие под влиянием неблагоприятных факторов на «незрелую» нервную систему. Так или иначе, подобные состояния не являются чисто функциональными, но могут быть названы пограничными. Таким образом, есть основания выделить два вида функционального недержания кала у детей: 1) истинный функциональный энкопрез (дневной, ночной, смешанные формы) и 2) ложный энкопрез (парадоксальное недержание кала). К первому виду относится нарушение деятельности удерживающего аппарата прямой кишки в результате влияния явных и скрытых психических аффектов, асфиксии плода и родовой травмы, ко второму- недержание, связанное с хроническим застоем содержимого в переполненных дистальных отделах толстой кишки.
Диагностика и симптомы недержания кала у детей
Заболевание начинается чаще всего в возрасте 3-7 лет и проявляется однотипно: сухой и чистоплотный ранее ребенок начинает непроизвольно терять большее или меньшее количество каловых масс. В одних случаях кал выделяется только днем под влиянием аффектов, во время подвижных игр, физического напряжения, а иногда и без видимой причины; в других случаях родители жалуются на ночное недержание; в третьих отмечают и то и другое. Недержание кала может возникать остро, протекать быстро и заканчиваться полным выздоровлением в короткий срок. При иных обстоятельствах симптоматика развивается медленно и неуклонно прогрессирует; ребенок постоянно пачкает белье, от него исходит неприятный запах, обращающий на себя внимание окружающих. Между этими двумя крайностями могут быть переходные формы.
Вариации клинической картины зависят от глубины поражения нервно-психической сферы, длительности страдания, внешней обстановки, ухода за ребенком и т. п. Имеются определенные клинические различия между истинным и ложным энкопрезом. Истинный энкопрез возникает и вначале протекает на фоне ежедневного самостоятельного стула. Со временем произвольная дефекация становится все реже, и если родители не проявляют особого беспокойства и не принимают мер, то болезнь прогрессирует, произвольная дефекация прекращается, ребенок всегда нечистоплотен. Сфинктер ослаблен, но заднепроходное отверстие сомкнуто. Кишечное содержимое не задерживается в прямой кишке, при пальцевом ректальном исследовании кишка обычных размеров, содержит некоторое количество фекалий. Кож а промежности и ягодиц всегда запачкана калом и нередко сильно раздражена. Иногда энкопрез сочетается с энурезом, обычно ночным.
Появлению ложного энкопреза предшествует более или менее длительная задержка стула, на фоне которой и отмечается эпизодическое отхождение небольших порций кала. Прогрессирование запора и недержания кала наблюдается параллельно. Прямая кишки переполняется фекалиями и давление в ней настолько повышается, что преодолевает силу анального жома, который в принципе функционирует нормально; потому недержание мы и называем парадоксальным. Когда появляется самостоятельный стул, родители часто обращают внимание на необычно большой диаметр калового столбика как у взрослого». У запущенных больных увеличивается в объеме (несколько выпячивается) нижняя половина живота вследствие скопления каловых масс в прямой и сигмовидной кишке, подчас определяемого пальпаторно в форме большого конгломерата, выполняющего весь таз. При пальцевом ректальном исследовании прямая кишка представляется значительно расширенной и туго заполненной каловыми массами плотной консистенции. Тонус сфинктера в пределах нормы, анус сомкнут.
Диагностика недержания кала базируется на тщательно собранном анамнезе, данных клинического и рентгенологического исследования. Последнее необходимо всегда, особенно при запорах, чтобы выяснить состояние дистального отдела толстой кишки и провести дифференциальную диагностику с болезнью Гиршпрунга. У детей с парадоксальным недержанием кала обычно выявляют значительное расширение прямой, а иногда и сигмовидной кишки. Этот рентгенологический симптом часто служит причиной ошибочного диагноза болезни Гиршпрунга и необоснованного хирургического вмешательства. Дифференцировать состояния помогают прицельная контрастная рентгенография ампулярной части прямой кишки, служащая для выявления аганглионарной зоны, а также функциональное исследование ректоанальной зоны и гистохимические исследования. Клинически повышение тонуса сфинктера в сочетании с соответствующими симптомами дают больше оснований заподозрить болезнь Гиршпрунга с ультракоротким аганглионарным сегментом, а обычный или пониженный тонус сфинктера дает все основания отвергнуть этот диагноз.
Выяснение причин энкопреза представляет определенные трудности, так как у родителей не всегда удается уточнить истинные факторы, предшествовавшие заболеванию, поскольку некоторые родители скрывают свои взаимоотношения с ребенком, не всегда охотно говорят об обстановке в семье, чувствуя, что сами причасти ы к возникновению патологического состояния у ребенка. Дети также неохотно говорят о болезни и часто отрицают недержание кала, а если и отмечают это, то со стыдом и тревогой, не дают полных и объективных сведений об окружающих обстоятельствах. Тем не менее целенаправленность и настойчивость при сборе анамнестических сведений, а также требование детальной выписки из истории развития ребенка дают возможность уточнить важные для диагностики детали. Изучая причины энкопреза, можно убедиться, что в большинстве случаев к недержанию кала склонны дети, в семье у которых царит неблагоприятная атмосфера: родители либо в разводе, либо отношения между ними напряжены. В таких семьях отцы мало бывают дома, безразличны к семейным заботам и нуждам, не уделяют внимания воспитанию ребенка, грубы с ним. Матери также нередко проявляют безучастность к ребенку, возбуждены, порой деспотичны.
Однако и в «благополучных» семьях подчас обнаруживаются серьезные изъяны, неблагоприятно действующие на больного ребенка. Вокруг него искусственно создается нервозная обстановка, нарушаются взаимоотношения родителей и ребенка, особенно когда выдают его «секрет» родным и знакомым, соседям. Угнетающе действует на психику больного, например, такие заявления, что из-за запаха, исходящего от него, не могут пригласить в дом гостей. Приведенные выше детали важны потому, что порой являются ключевыми; без их устранения нельзя построить схему эффективной терапии. Лечение энкопреза. Лечение больных с функциональным недержанием кала комплексное. Лечебные мероприятия должны воздействовать на психоневрологический статус ребенка и быть направлены на регулирование условнорефлекторных механизмов, улучшение проводимости нервных импульсов и повышение тонуса сфинктера.
Лечение недержания кала
Задача врача, во-первых, способствовать созданию вокруг больного спокойной и доброжелательной обстановки. Родителям категорически запрещают укорять ребенка, а тем более наказывать его за неопрятность. В тех случаях, когда налицо семейные конфликты, по мере сил и возможностей стараются их устранить или сгладить, так как без этого очень трудно достичь благоприятного результата. Во-вторых, нуждается в психотерапии сам больной. У детей, особенно пре- и пубертатного возраста, порой складывается мистическое и преувеличенное в сторону страха представление о своем состоянии. В этой связи подростку следует по возможности полно и объективно рассказать о сути страдания и объяснить, что это не какое-то исключительное явление, а временное, излечимое состояние, которое встречается и у других его сверстников, но для устранения этого состояния необходимы терпение, мужество, настойчивость. Избавив ребенка от мистического страха, можно полагать, что значительная часть программы лечения выполнена.
С целью избежать отрицательных эмоций надо запретить чтение книг, возбуждающих нервную систему, просмотр кинофильмов и телепередач, не предназначенных для детей, участие в подвижных играх, содержащих элементы «военных настроений» и т. д. Для многих больных перечисленные занятия являются источником переживаний, а не удовольствия. Поэтому внимание надо переключить на другие интересы, например, коллекционирование марок, маленьких моделей автомобилей и т. п. Тактика и методы лечения должны зависеть от энкопреза и особенностей течения у конкретного больного. Это особенно важно учитывать в начале лечения. Так, в случаях ложного энкопреза обязательно очищают дистальный отдел кишки от калового завала и назначают диету, в состав которой входят легкоусвояемые и послабляющие продукты - овощной суп, зелень, капуста, мед, чернослив, кисломолочные продукты, свежий хлеб и др., а из медикаментозных средств - вазелиновое масло по 1 ст. ложке 3 раза в день, настой коры крушины, препараты сенны и др.
В тех случаях, когда недержание кала преимущественно ночное, важно приучить ребенка, чтобы перед отходом ко сну у него была естественная дефекация. Для выработки рефлекса можно рекомендовать вечерние тренировочные термоконтрастные клизмы в течение 15-20 дней подряд, по 300-600 мл в зависимости от возраста. Одновременно побуждают ребенка делать упражнения на удерживание - опорожнять кишечник не сразу, а порциями. В запущенных случаях, особенно сочетающихся с ночным энурезом, может быть применена гипнотерапия. Под гипнозом больному вводят в прямую кишку шприцем Жане до 700 мл - 1л водопроводной воды в расчете вызвать ощущение позыва на дефекацию во время сна. После пробуждения и освобождения кишечника ребенку внушают, что с этого момента он будет ощущать позывы и просыпаться для естественной дефекации. Дополнительно назначают успокаивающие общие теплые ванны перед сном, а также небольшие дозы бромидов внутрь.
Если энкопрез преимущественно дневной, лечение начинают с регулярного очищения кишечника клизмами утром и вечером в домашних условиях в течение 25-30 дней. При этом достигают двойного эффекта: во-первых, каловые массы не выделяются непроизвольно ввиду их отсутствия в прямой кишке, но главное - у ребенка вырабатывается рефлекс на дефекацию в нужное время. Иногда другие методы лечения затем не требуются. В дальнейшем очень важно закрепить навык естественного стула в одни и те же часы, лучше всего утром после завтрака.
Независимо от вида энкопреза для повышения тонуса запирательного аппарата прямой кишки и закрепления рефлекса на дефекацию параллельно с тренировочными клизмами производят тренировку сфинктера. В анальный канал на глубину 4-5 см вводят резиновую трубку диаметром 1 см и просят ребенка сжимать и расслаблять сфинктер, действуя не ягодичными мышцами, а анальным жомом. Начинают с 3-5 сокращений, постепенно доводя их количество до 25-30. Потом ребенка заставляют ходить, удерживая трубку в заднем проходе, в течение 3-5 минут, а затем выталкивать ее, как бы производя акт дефекации. Подобные процедуры проводят в течение 15-20 дней по 2 раза утром и вечером. Дополнительно целесообразны промежностный душ и ЛФК, при которой особое внимание уделяют упражнениям для мышц передней брюшной стенки и тазового дна.
Для того чтобы улучшить нервно-мышечную проводимость и повысить тонус гладкой и поперечнополосатой мускулатуры толстой кишки и мышц промежности, назначают инъекции 0,05% раствора прозерина по 0,1 мл 2 раза в день в течение 10-12 дней или производят диадинамоферез мышц тазового дна раствором прозерина. Центральное место в комплексе консервативного лечения больных с функциональным недержанием кала занимает электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности. Для восстановления нарушенных взаимосвязей прямой кишки и ее удерживающего аппарата наиболее эффективны диадинамичеокие токи. Для широкого применения доступен отечественный аппарат СНИМ-3, который выгодно отличается от всех ныне выпускаемых для диадинамотерапии тем, что может работать в двух режимах - постоянном и переменном, а это очень важно для достижения положительного лечебного эффекта.
Методика лечения заключается в следующем. За 2-3 часа до процедуры ставят очистительную клизму. В положении лежа на спине большому над лонным сочленением накладывают пластинчатый свинцовый электрод - катод площадью 80-100 ом2 - с марлевой прокладкой, смоченной в физиологическом растворе. Второй электрод - анод, описанный 3. П. Кузнецовой (1972), изготовленный из нержавеющей стали и заранее простерилизованный, помещают в прокладку из нескольких слоев марли, смоченной в физиологическом растворе, и вводят в прямую кишку на глубину 3,5-5 см в зависимости от возраста. Диаметр электрода для детей дошкольного возраста составляет 0,6 см, для младшего школьного - 0,8 см и для старшего- 1 см.
Перед началом процедуры ребенка предупреждают об ощущениях во время электростимуляции. При небольшой силе тока он чувствует легкое покалывание и жжение под прокладкой, а с увеличением силы тока появляется ощущение вибрации. Последовательно включают ток «двухтактный» (от 0,5 до 1 мА) на 15 с, «однотактный» непрерывный (от 1 до 2 мА) на 3,5 мин, «модулированный» (от 2 до 4 мА) на 2,5 мин и «ритм синкопе» (от 1 до 2 мА) на 6 мин. Во время процедуры необходимо постоянно наблюдать за больным, так как при регуляции силы тока ощущение вибрации должно быть интенсивным, но безболезненным. Иногда в ходе процедуры вибрация ослабевает или исчезает в результате повышения порога чувствительности и развития тормозного эффекта. Поэтому, как только ребенок отмечает ослабление или исчезновение вибрации, несколько увеличивают силу тока до появления прежнего ощущения.
Курс лечения состоит из 8-10 процедур. Дети обычно переносят их хорошо. Если после 10 процедур клинического улучшения не наблюдается, то электростимуляцию прекращают, так: как, видимо, развилось привыкание к ней. Для получения терапевтического эффекта повторный курс проводят спустя 1,5- 2 месяца. Противопоказанием для диадинамотерапии является индивидуальная непереносимость электрического тока; кроме того, ее не следует проводить при трещинах анальной слизистой, воспалительных заболеваниях аноректальной зоны.
При парадоксальном недержании кала успеха достигнуть гораздо труднее, чем при истинном энкопрезе. Требуется проведение 4-5 повторных курсов лечения. Если эффект от настойчиво проводимого консервативного лечения отсутствует полностью, закономерно предположить необратимые нарушения в стенке прямой кишки. В подобных ситуациях логично ставить вопрос о хирургическом вмешательстве - замещении прямой кишки вышележащими отделами ободочной (сигмовидной). Резекцию прямой кишки выполняют через брюшно-промежностный доступ. Техника операции ничем не отличается от таковой при болезни Гиршпрунга. Отметим лишь, что из существующих методик наиболее рациональна и физиологична операция Соаве в нашей модификации. При данной патологии важно, что в ходе данного вмешательства создается дупликатура стенки прямой кишки, усиливающая сократительную способность конечного отдела кишки.
