Аменорея

Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Аменорея — не самостоятельный диагноз, а признак, указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения.

Виды аменореи

Истинная аменорея: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена, половых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно.

Ложная аменорея: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, атрезия девственной плевы, атрезия влагалища и шейки матки: кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище, матке, трубах)

Физиологическая аменорея: отсутствие менструаций перед или сразу после первых месячных, во время беременности и комрления грудью, после менопаузы. У многих девочек-подростков длительность аменореи составляет от 2 до 12 месяцев в течение первых 2 лет после первых месячных

Патологическая аменорея: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания, а также отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями

Причины аменореи

Поражение яичников: генетические нарушения, аномалии развития матки и яичников, опухоли, синдром истощения яичников
Внеяичниковые нарушения: поражения эндокринных желез (налпочечников, гипоталамуса, гипофиза)
Нарушение проходимости входа во влагалище, влагалища, полости матки
Психогенная аменорея (стресс)
Аменорея на фоне похудания
Прекращение приёма пероральных контрацептивов, прием лекарственных средств (пероральные глюкокортикоиды, даназол, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, химиотерапевтические препараты), сахарный диабет, повышенная и пониженная функция щитовидной железы
Маточные причины: синдром Ашермана (внутриматочные синехии), эндометрит специфической этиологии.

Проявления аменореи

Отсутствие менструаций
Утрата способности к беременности
Вегетативная дисфункция (повышенная потливость, учащенное сердцебиение)
Ожирение (примерно у 40% пациенток)
Признаки омужествления, нарушения функции щитовидной железы или надпочечников
Признаки избытка андрогенов - мужских половых гормонов(повышенная жирность кожи, угри, избыточное оволосенение).

Диагностика аменореи

Тестирование на беременность (определение уровня хориогонадотропина в сыворотке крови)
Определение уровня пролактина в плазме крови. Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза. При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза
Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Если причина аменореи — дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более 40 мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения У-хромосомы. Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса. Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) — важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ — на нижней границе нормы
Концентрация гормонов щитовидной железы - тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ)
Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе
Прогестероновая проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней). Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии гормонального воздействия на эндометрий или при изменениях эндометрия. Положительная: при ановуляции с сохранённой секрецией эстрогенов возникает кровотечение.
Лапароскопия — показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников
УЗИ позволяет выявить кисты
Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на опухоль гипофиза -пролактиному
Оценка состояния эндометрия: последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней — по 20 мг/сут медроксипрогестерона). Последующее кровотечение — признак гипо- или гипергонадотропной аменореи. Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия. Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии
Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией мюллеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек
Компьютерная и магнито-резонансная томография.

Лечение аменореи

Эффективность лечения аменореи зависит от выявления причинных факторов. Заместительную гормонотерапию начинают после 6 месяцев аменореи.

Эугонадотропная аменорея

Врождённые аномалии: рассечение заращённой девственной плевы или поперечной перегородки влагалища, создание искусственного влагалища при его отсутствии.
Приобретённые аномалии: выскабливание полости матки, введение в матку детского катетера-баллона Фолея или внутриматочной спирали, применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования, циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 месяцев) для восстановления эндометрия.
Синдром поликистоза яичников: две цели лечения — уменьшение выраженности избытка мужских половых гормонов - андрогенов и восстановление способности к продолжению рода. Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй. Для ослабления признаков избытка андрогенов: пероральные контрацептивы с антиандрогенными гестагенами — этинилэстрадиол+ципротерон (диане-35), этинилэстрадиол+диеногест (жанин), ципротерон (при неэффективности пероральных контрацептивов). Препараты глюкокортикоидов, например дексаметазон 0,5 мг на ночь, спиронолактон 100 мг 1—2 р/сут. Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают не быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3—6 месяцев). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция. При бесплодии: кломифен - при назначении с 5-го по 9-й день цикла стимулирует созревание фолликулов и овуляцию (по 50 мг, увеличивают к 3-му месяцу до 150 мг). При хронической ановуляции и аномальном менструальном кровотечении — прогестин (например, дидрогестерон, линестренол или прогестерон, 10 мг медроксипрогестерона в течение 10 дней каждые 1—3 месяца).
При гипертекозе и опухолях яичников, секретирующих мужские половые гормоны, показано иссечение яичников.
Врождённая гиперплазия коры надпочечников: заместительная терапия гидрокортизоном для подавления секреции гормонов, хирургическая коррекция аномалий наружных половых органов.

Аменорея, связанная с гиперпролактинемией

Заместительная терапия эстрогенами показана при генетических нарушениях с целью формирования вторичных половых признаков (2,5 мг эстрогенов в течение 21 дня и медроксипрогестерона по 10 мг/сут ежедневно в последние 7 дней цикла). При назначении эстрогенов с прогестероном возникают регулярные менструальные кровотечения, но плодовитость не достигается
Бромокриптин рекомендуют больным с гиперпролактинемией при нормальном гипофизе или микроаденоме в непрерывном режиме от 2,5 до 7,5 мг/сут. Через 30—60 дней восстанавливается менструальный цикл, у 70—80% пациенток при желании через 2—3 месяца возникает беременность. Альтернативно: хинаголид — начать с 1 таблетки (25 мкг), увеличивая дозу до 3 таблеток (75 мкг) 2—3 месяца
Хирургическое иссечение гонад, содержащих Y-хромосомы.

Гипогонадотропная аменорея.

Терапия зависит от заинтересованности пациентки в наступлении беременности

Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 5 дней каждые 8 нед) назначают женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности
В последнее время стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными при применении синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе)
Женщинам, желающим забеременеть, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифена или гонадотропинов
Хирургическое лечение показано при опухолях центральной нервной системы
Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников.

Заместительную терапию рекомендуют прекратить через 6 месяцев для самостоятельного возобновления менструаций.

Прогноз при аменорее

Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо-гипофизарной причине аменореи появление менструаций в течение 6 месяцев отмечено у 99% пациенток, особенно после коррекции массы тела.

Оригинал статьи на сайте Diagnos

Читать другие статьи на эту тему