Портальная гипертензия
Портальная гипертензия — повышение давления в системе воротной вены (нормальное
давление — 7 мм рт.ст.), развивающееся в результате затруднения кровотока на
любом участке этой вены.
Повышение свыше 12—20 мм рт.ст. приводит к расширению воротной вены. Варикозно
расширенные вены легко разрываются, что приводит к кровотечению.
Причины портальной гипертензии
Внутрипечёночные причины
- Цирроз печени
- Узловое разрастание (при ревматоидном артрите, синдроме Фелти)
- Острый алкогольный гепатит
- Приём цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, меркаптопурин)
- Интоксикация витамином А
- Шистосомоз
- Саркоидоз
- Альвеококкоз
- Болезнь Кароли
- Болезнь Уилсона
- Врождённый фиброз печени (печёночно-портальный склероз)
- Болезнь Гоше
- Поликистоз печени
- Опухоли печени
- Гемохроматоз
- Миелопролиферативные заболевания
- Воздействие токсичных веществ (винилхлорид, мышьяк, медь)
Предпечёночные причины
- Сдавление ствола воротной или селезёночной вены
- Хирургические вмешательства на печени, жёлчных путях; удаление сеоезенки
- Повреждение воротной вены в результате травмы или ранения
- Увеличение селезнки при полицитемии, остеомиелофиброзе, геморрагической
тромбоцитемии
- Врождённые аномалии воротной вены
Постпечёночные причины
- Синдром Бадда—Киари
- Констриктивный перикардит (например, при кальцификации перикарда) вызывает
повышение давления в нижней полой вене, усиливая сопротивление венозному кровотоку
в печени
- Тромбоз или сдавление нижней полой вены.
Основное значение имеет расширение вен нижней трети пищевода и дна желудка,
т.к. варикозно-расширенные вены легко разрываются, что приводит к кровотечению.
Проявления портальной гипертензии
- Расширение подкожных вен передней брюшной стенки ("голова Медузы"), вен нижних
2/3 пищевода, желудка, геморроидальных вен
- Кровотечение из варикозно-расширенных вен — пищеводно-желудочные кровотечения
(рвота «кофейной гущей», черный кал), геморроидальные кровотечения
- Боли в подложечной области, чувство тяжести в подреберьях, тошнота, запоры
и т.д.
- Отеки
- Может быть желтуха
Обследование при портальной гипертензии
- В Общем анализе крови — снижение тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов
- В функциональных пробах печени — изменения, характерные для гепатита и цирроза
печени
- Определение маркёров вирусных гепатитов
- Выявление аутоантител
- Определение концентрации железа в сыворотке крови и в печени
- Определение активности альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови
- Определение содержания церуллоплазмина и суточной экскреции меди с мочой
и количественное определение содержания меди в ткани печени.
- Эзофагография
- Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить варикозно-расширенные вены пищевода и желудка
- Ректороманоскопия: под слизистой оболочкой прямой и сигмовидной кишок отчётливо
видны варикозно-расширенные вены
- УЗИ позволяет оценить диаметр портальной и селезеночной вен, диагностировать
тромбоз воротной вены.
- Допплерография
- Венография
- Ангиография
Лечение портальной гипертензии
- Лечение основного заболевания
- Пропранолол 20—180 мг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой
варикозных сосудов
- Остановка кровотечения: терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые
4 часа в течение 24 часов — действует более стабильно и длительно, чем вазопрессин.
Соматостатин 250 мг внутривенно болюсно, далее 250 мг внутривенно капельно в течение часа
(инфузии можно продолжать до 5 дней) уменьшает частоту повторных кровотечений
в 2 раза. Соматостатин ухудшает кровообращение в почках и водно-солевой обмен,
поэтому при асците его следует назначать осторожно. Эндоскопическая склеротерапия («золотой стандарт» лечения): предварительно
проводят тампонаду и вводят соматостатин. Склерозирующий препарат, введённый
в варикозно расширенные вены, приводит к их закупорке. Манипуляция эффективна
в 80% случаев. Тампонада пищевода с помощью зонда Сенгстейкена—Блэйкмора. После введения
зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены желудка и нижней
трети пищевода. Пищеводный баллон не следует держать в надутом состоянии более
24 часов. Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
эластичными кольцами. Эффективность такая же, как при склеротерапии, но процедура
сложна в условиях продолжающегося кровотечения. Предотвращает повторные кровотечения,
но не влияет на выживаемость.
- Плановое хирургическое лечение варикозно-расширенных вен пишевода и желудка
выполняют для предупреждения повторных кровотечений в случае неэффективности
профилактики кровотечений пропранололом или склеротерапией. Выживаемость определяется
функциональным состоянием печени. После операции снижается вероятность асцита,
перитонита, гепаторенального синдрома
- Трансплантация печени показана больным с циррозом, перенесшим не менее
2 эпизодов кровотечений, потребовавших проведения переливания крови
Прогноз при портальной гипертензии
Прогноз зависит от основного заболевания. При циррозе он определяется выраженностью
печёночной недостаточности. Смертность при каждом кровотечении составляет 40%.
Оригинал статьи на сайте Diagnos
Читать другие статьи на эту тему
