Портальная гипертензия

Портальная гипертензия — повышение давления в системе воротной вены (нормальное давление — 7 мм рт.ст.), развивающееся в результате затруднения кровотока на любом участке этой вены.

Повышение свыше 12—20 мм рт.ст. приводит к расширению воротной вены. Варикозно расширенные вены легко разрываются, что приводит к кровотечению.

Причины портальной гипертензии

Внутрипечёночные причины

• Цирроз печени
• Узловое разрастание (при ревматоидном артрите, синдроме Фелти)
• Острый алкогольный гепатит
• Приём цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, меркаптопурин)
• Интоксикация витамином А
• Шистосомоз
• Саркоидоз
• Альвеококкоз
• Болезнь Кароли
• Болезнь Уилсона
• Врождённый фиброз печени (печёночно-портальный склероз)
• Болезнь Гоше
• Поликистоз печени
• Опухоли печени
• Гемохроматоз
• Миелопролиферативные заболевания
• Воздействие токсичных веществ (винилхлорид, мышьяк, медь)

Предпечёночные причины

• Сдавление ствола воротной или селезёночной вены
• Хирургические вмешательства на печени, жёлчных путях; удаление сеоезенки
• Повреждение воротной вены в результате травмы или ранения
• Увеличение селезнки при полицитемии, остеомиелофиброзе, геморрагической тромбоцитемии
• Врождённые аномалии воротной вены

Постпечёночные причины

• Синдром Бадда—Киари
• Констриктивный перикардит (например, при кальцификации перикарда) вызывает повышение давления в нижней полой вене, усиливая сопротивление венозному кровотоку в печени
• Тромбоз или сдавление нижней полой вены.

Основное значение имеет расширение вен нижней трети пищевода и дна желудка, т.к. варикозно-расширенные вены легко разрываются, что приводит к кровотечению.

Проявления портальной гипертензии

• Расширение подкожных вен передней брюшной стенки ("голова Медузы"), вен нижних 2/3 пищевода, желудка, геморроидальных вен
• Кровотечение из варикозно-расширенных вен — пищеводно-желудочные кровотечения (рвота «кофейной гущей», черный кал), геморроидальные кровотечения
• Боли в подложечной области, чувство тяжести в подреберьях, тошнота, запоры и т.д.
• Отеки
• Может быть желтуха

Обследование при портальной гипертензии

• В Общем анализе крови — снижение тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов
• В функциональных пробах печени — изменения, характерные для гепатита и цирроза печени
• Определение маркёров вирусных гепатитов
• Выявление аутоантител
• Определение концентрации железа в сыворотке крови и в печени
• Определение активности альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови
• Определение содержания церуллоплазмина и суточной экскреции меди с мочой и количественное определение содержания меди в ткани печени.
• Эзофагография
• Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить варикозно-расширенные вены пищевода и желудка
• Ректороманоскопия: под слизистой оболочкой прямой и сигмовидной кишок отчётливо видны варикозно-расширенные вены
• УЗИ позволяет оценить диаметр портальной и селезеночной вен, диагностировать тромбоз воротной вены.
• Допплерография
• Венография
• Ангиография

Лечение портальной гипертензии

• Лечение основного заболевания
• Пропранолол 20—180 мг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов
• Остановка кровотечения: терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов — действует более стабильно и длительно, чем вазопрессин. Соматостатин 250 мг внутривенно болюсно, далее 250 мг внутривенно капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней) уменьшает частоту повторных кровотечений в 2 раза. Соматостатин ухудшает кровообращение в почках и водно-солевой обмен, поэтому при асците его следует назначать осторожно. Эндоскопическая склеротерапия («золотой стандарт» лечения): предварительно проводят тампонаду и вводят соматостатин. Склерозирующий препарат, введённый в варикозно расширенные вены, приводит к их закупорке. Манипуляция эффективна в 80% случаев. Тампонада пищевода с помощью зонда Сенгстейкена—Блэйкмора. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены желудка и нижней трети пищевода. Пищеводный баллон не следует держать в надутом состоянии более 24 часов. Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен пищевода и желудка эластичными кольцами. Эффективность такая же, как при склеротерапии, но процедура сложна в условиях продолжающегося кровотечения. Предотвращает повторные кровотечения, но не влияет на выживаемость.
• Плановое хирургическое лечение варикозно-расширенных вен пишевода и желудка выполняют для предупреждения повторных кровотечений в случае неэффективности профилактики кровотечений пропранололом или склеротерапией. Выживаемость определяется функциональным состоянием печени. После операции снижается вероятность асцита, перитонита, гепаторенального синдрома
• Трансплантация печени показана больным с циррозом, перенесшим не менее 2 эпизодов кровотечений, потребовавших проведения переливания крови

Прогноз при портальной гипертензии

Прогноз зависит от основного заболевания. При циррозе он определяется выраженностью печёночной недостаточности. Смертность при каждом кровотечении составляет 40%.

Оригинал статьи на сайте Diagnos

Читать другие статьи на эту тему