АККУПРО (ACCUPRO)

QUINAPRIL

Форма выпуска, состав и упаковка

Регистрационный №:
таб., покр. оболочкой, 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг: 30 шт. - П №014329/01-2002 27.08.02

Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ.
Квинаприла гидрохлорид представляет собой соль квинаприла – этилового эфира ингибитора АПФ квинаприлата, не содержащего сульфгидрильную группу.
Квинаприл быстро деэстерифицируется с образованием квинаприлата (квинаприл диацид – главный метаболит), который по данным исследований у человека и животных является мощным ингибитором АПФ. АПФ – это пептид дипептидаза, катализирующий превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает вазоконстрикторной активностью и участвует в контроле тонуса и функции сосудов за счет различных механизмов, включая стимуляцию продукции альдостерона корой надпочечников. Квинаприл у человека и животных ингибирует активность циркулирующего и тканевого АПФ и благодаря этому снижает вазопрессорную активность и выработку альдостерона. Снижение уровня ангиотензина II по механизму обратной связи приводит к увеличению секреции ренина и его активности в плазме.
Главным механизмом антигипертензивного действия квинаприла считают подавление активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, однако препарат дает эффект даже у больных с низкорениновой артериальной гипертензией. АПФ по строению идентичен кининазе II – ферменту, который вызывает разрушение брадикинина – пептида, обладающего мощными сосудорасширяющими свойствами. Остается неизвестным, имеет ли значение повышение уровней брадикинина для терапевтического эффекта квинаприла. В исследованиях у животных длительность антигипертензивного действия квинаприла была выше длительности его ингибирующего эффекта на циркулирующий АПФ. Выявлена более тесная корреляция между подавлением тканевого АПФ и длительностью антигипертензивного действия препарата.
Ингибиторы АПФ, включая квинаприл, могут повысить чувствительность к инсулину.
Применение квинаприла в дозе 10-40 мг у больных с артериальной гипертензией различной тяжести приводит к снижению АД как в положении сидя, так и стоя и оказывает минимальное влияние на ЧСС. Антигипертензивный эффект проявляется в течение 1 ч и обычно достигает пика в течение 2-4 ч после приема препарата. У некоторых больных максимальный антигипертензивный эффект наблюдается через 2 недели после начала лечения.
Антигипертензивное действие препарата в рекомендуемых дозах у большинства больных продолжается 24 ч и сохраняется на фоне длительной терапии.
Гемодинамическое исследование у больных с артериальной гипертензией показало, что снижение АД под влиянием квинаприла сопровождается снижением ОПСС и сопротивления почечных сосудов, в то время как ЧСС, сердечный индекс, почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и фильтрационная фракция меняются незначительно или не меняются.
Добавление тиазидного диуретика и/или бета-адреноблокатора усиливает антигипертензивный эффект квинаприла и приводит к более выраженному снижению АД по сравнению с таковым на фоне монотерапии каждым препаратом по отдельности.
Терапевтическое действие препарата в одинаковых суточных дозах сопоставимо у пожилых людей (>=65 лет) и у больных более молодого возраста; у пожилых людей частота нежелательных явлений не увеличивается.
Применение квинаприла у больных с хронической сердечной недостаточностью приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления, среднего АД, систолического и диастолического давления, давления заклинивания легочных капилляров и повышению сердечного выброса.
У 149 больных, которым проводилось аортокоронарное шунтирование, лечение квинаприлом в дозе 40 мг/сут по сравнению с плацебо привело к снижению частоты послеоперационных ишемических осложнений в течение года после хирургического вмешательства.
У больных с подтвержденным коронарным атеросклерозом, у которых отсутствуют артериальная гипертензия или сердечная недостаточность, квинаприл улучшает нарушенную функцию эндотелия в коронарных и плечевых артериях.
Эффект квинаприла на эндотелиальную функцию связан с увеличением продукции оксида азота. Дисфункцию эндотелия считают важным механизмом развития коронарного атеросклероза. Клиническое значение улучшения эндотелиальной функции не установлено.

Фармакокинетика

Всасывание, распределение, метаболизм
После приема внутрь C _max квинаприла в плазме достигается в течение 1 ч. Учитывая данные о выведении квинаприла и его метаболитов с мочой, степень абсорбции препарата составляет около 60%. Уровень квинаприлата в крови составляет 38% от принятой внутрь дозы квинаприла. Кажущийся T _1/2 квинаприла из плазмы равен примерно 1 ч. C _max квинаприлата в плазме достигается примерно через 2 ч после приема внутрь квинаприла. Примерно 97% квинаприла или квинаприлата циркулирует в плазме в связанном с белками виде.
Выведение
Квинаприлат выводится главным образом почками; эффективный T _1/2 составляет около 3 ч.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У больных c почечной недостаточностью кажущийся T _1/2 квинаприлата увеличивается по мере снижения КК. Фармакокинетические исследования у больных c терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом или непрерывным амбулаторным перитонеальным диализом, свидетельствуют о том, что диализ оказывает небольшое влияние на выведение квинаприла и квинаприлата. Выявлена линейная корреляция между клиренсом квинаприлата из плазмы и КК. Выведение квинаприлата снижается также у пожилых людей (>= 65 лет) и коррелирует с их функцией почек. Концентрация квинаприлата снижается у больных с алкогольным циррозом печени за счет нарушения деэстерификации квинаприла.
Исследования у животных свидетельствуют о том, что квинаприл и его метаболиты не проникают через ГЭБ.

Показания

   – артериальная гипертензия (в виде монотерапии или в комбинации с тиазидными диуретиками и бета-адреноблокаторами);
   – хроническая сердечная недостаточность (в комбинации с диуретиком и/или сердечным гликозидом).

Режим дозирования

При проведении монотерапии артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза квинаприла у больных, не получающих диуретики, составляет 10 мг или 20 мг 1 раз/сут. В зависимости от клинического эффекта дозу можно титровать (увеличивая вдвое) до поддерживающей дозы 20 мг или 40 мг/сут, которую обычно назначают в 1 прием или делят на 2 части. Как правило, менять дозу следует с интервалами в 4 недели. У большинства больных добиться адекватного контроля АД при длительном лечении удается путем применения препарата 1 раз/сут. У некоторых больных доза квадроприла достигла 80 мг/сут.
У больных, продолжающих прием диуретиков, рекомендуемая начальная доза квинаприла составляет 5 мг; в последующем ее титруют (как указано выше) до тех пор, пока не будет достигнут оптимальный эффект.
Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что кажущийся период полувыведения квинаприла увеличивается при снижении КК. С учетом клинических и фармакокинетических данных у больных с нарушениями функции почек начальную дозу рекомендуется подбирать следующим образом.

Побочное действие

Безопасность квинаприла изучалась у 4960 пациентов. Переносимость была хорошей. В контролируемых клинических исследованиях принимали участие 3203 пациента (в т.ч. 655 пожилых людей). Безопасность квинаприла при длительном применении изучалась более чем на 1400 больных, получавших препарат в течение 1 года или более. Нежелательные явления обычно были слабо выраженными и преходящими.
В контролируемых исследованиях чаще всего встречались головная боль (7.2%), головокружение (5.5%), кашель (3.9%), повышенная утомляемость (3.5%), ринит (3.2%), тошнота и/или рвота (2.8%) и миалгии (2.2%). Следует отметить, что кашель в типичном случае является непродуктивным, персистирующим и проходит после прекращения лечения. В контролируемых клинических исследованиях из-за нежелательных явлений лечение было прекращено у 5.2% больных, получавших квинаприл.
Нежелательные явления, частота которых при лечении квинаприлом в сочетании с диуретиками или без него в контролируемых клинических исследованиях у 3203 больных составляла 1% или более, приведены ниже. Для сравнения приведена частота нежелательных явлений в подгруппе больных в возрасте 65 лет и старше. Также представлены данные, полученные у 2005 больных, получавших в контролируемых клинических исследованиях монотерапию квинаприлом по поводу артериальной гипертензии.

Противопоказания

   – ангионевротический отек в анамнезе, связанный с лечением ингибиторами АПФ;
   – стеноз почечных артерий;
   – гемодинамический стеноз аортального или митрального клапана;
   – гипертрофическая кардиомиопатия;
   – первичный гиперальдостеронизм;
   – выраженные нарушения функции почек (КК <10 мл/мин);
   – гемодиализ;
   – первичное заболевание или нарушение функции печени;
   – состояние после трансплантации почки;
   – беременность;
   – лактация;
   – детский возраст;
   – повышенная чувствительность к препарату.
Перекрестная чувствительность к другим ингибиторам АПФ не изучалась.

Беременность и лактация

Лечение ингибиторами АПФ при беременности может привести к развитию заболеваний и смерти плода и новорожденных. Если квинаприл назначают беременным женщинам, то необходимо учитывать возможность нежелательных эффектов на плод. Если женщина забеременела во время лечения квинаприлом, препарат следует отменить.
При использовании ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности описаны случаи артериальной гипотензии, почечной недостаточности, гипоплазии черепа и/или смерти новорожденных. Также описаны случаи олигогидроамниона, предположительно связанные со снижением функции почек у плода; на фоне этого состояния регистрировали контрактуры конечностей, деформации лицевой части черепа, гипоплазию легких и задержку внутриутробного роста плода. Хотя не создается впечатления, что указанные нежелательные эффекты могут возникнуть при лечении ингибиторами АПФ в I триместре беременности, тем не менее, женщин, получавших препарат этой группы в I триместре, следует информировать о нежелательных явлениях. При наступлении беременности во время лечения ингибиторами АПФ препарат этой группы следует как можно быстрее отменить.
Больных, которым необходима терапия ингибиторами АПФ во II и III триместрах беременности, необходимо информировать о возможном риске для плода; с целью выявления олигогидроамниона следует регулярно проводить УЗИ. Больные и врачи должны знать, что олигогидроамнион может развиться уже после необратимого повреждения ткани плода. При появлении признаков олигогидроамниона квинаприл следует отменить за исключением тех случаев, когда его применение жизненно необходимо для матери.
Другие возможные осложнения у плода/новорожденного, подвергшегося воздействию ингибиторов АПФ, включают в себя задержку внутриутробного роста, недоношенность и незаращение артериального протока; описаны также случаи смерти плода. Остается неясным, связаны ли эти нежелательные явления с терапией ингибиторами АПФ или с заболеванием матери. Неизвестно также, способно ли применение ингибитора АПФ только в I триместре беременности оказать нежелательное действие на плод.
Новорожденных, подвергавшихся in utero воздействию ингибиторов АПФ, следует наблюдать с целью выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При появлении олигурии следует поддерживать АД и перфузию почек.
Ингибиторы АПФ, включая квинаприл, в ограниченной степени выводятся с грудным молоком. В связи с этим следует соблюдать осторожность при использовании квинаприла у женщин в период лактации (грудного вскармливания).

Особые указания

При лечении ингибиторами АПФ описаны случаи ангионевротического отека; при лечении квинаприлом он встречался у 0.1% больных. При появлении ларингоспазма или ангионевротического отека лица, языка или надгортанника необходимо немедленно прекратить лечение квинаприлом; больному следует назначить адекватное лечение и наблюдать его до купирования отека. Отек лица и губ обычно проходит без лечения; для уменьшения симптомов могут быть использованы антигистаминные средства. Ангионевротический отек, захватывающий гортань, может привести к смерти. Если при поражении языка, надгортанника или гортани вероятно развитие обструкции дыхательных путей, необходима неотложная терапия, включающая в себя п/к введение раствора адреналина 1:1000 (0.3-0.5 мл) и другие меры.
У чернокожих пациентов, получавших терапию ингибиторами АПФ, отмечена более высокая частота ангионевротического отека по сравнению с таковой у представителей других рас. Следует также отметить, что в контролируемых клинических исследованиях ингибиторы АПФ давали менее выраженный антигипертензивный эффект у чернокожих больных по сравнению с таковыми у представителей других рас.
Частота ангионевротического отека у чернокожих пациентов и представителей других рас при лечении квинаприлом оценивалась в 2 крупных открытых клинических исследованиях, в которых эффективность препарата изучалась при артериальной гипертензии. В одном исследовании, в которое было включено 1656 чернокожих пациентов и 10583 представителя других рас частота ангионевротического отека (независимо от связи с лечением квинаприлом) составила 0.3% и 0.39% соответственно. В другом исследовании, в которое было включено 1443 чернокожих больных и 9300 представителей других рас, частота ангионевротического отека составила 0.55% и 0.17% соответственно.
У больных, у которых в анамнезе наблюдается ангионевротический отек, не связанный с ингибитором АПФ, может быть повышен риск его развития при лечении препаратом этой группы.
У больных, получавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом hymenoptera, наблюдались длительные анафилактоидные реакции, угрожавшие жизни. У таких больных удавалось избежать указанных реакций путем временной отмены ингибиторов АПФ, однако они развивались вновь после непреднамеренного приема препаратов.
Анафилактоидные реакции при лечении ингибиторами АПФ были зарегистрированы у больных, которым одновременно проводился аферез липопротеидов низкой плотности с помощью декстран-сульфатной абсорбции.
Имеются клинические данные о том, что у больных, получающих лечение гемодиализом с использованием определенных высокопоточных мембран (например, из полиакрилнитрила), повышен риск развития анафилактоидных реакций при одновременном лечении ингибитором АПФ. Чтобы избежать их, следует использовать другие антигипертензивные средства или другие мембраны для гемодиализа.
Артериальная гипотензия, сопровождавшаяся клиническими симптомами, редко встречалась у больных с неосложненной артериальной гипертензией, получавших квинаприл, однако она является возможным осложнением терапии ингибиторами АПФ у пациентов с пониженным содержанием солей в организме или гиповолемией, например, после лечения диуретиками, ограничения потребления поваренной соли или на фоне диализа.
У больных с хронической сердечной недостаточностью, у которых повышен риск выраженной артериальной гипотензии, лечение квинаприлом следует начинать с рекомендуемой дозы под тщательным контролем врача; больных необходимо наблюдать в течение первых 2 недель лечения, а также во всех случаях, когда повышается доза квинаприла.
При появлении симптомов артериальной гипотензии следует уложить больного, и при необходимости начать в/в инфузию изотонического физиологического раствора. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему лечению; однако, в подобных случаях целесообразно обсудить возможность снижения дозы квинаприла или прекращения сопутствующей терапии диуретиком.
У больных, получающих диуретики, назначение квинаприла может привести к развитию симптомов артериальной гипотензии. Если больному необходима диуретическая терапия, то ее целесообразно временно прекратить за 2-3 дня до начала лечения квинаприлом. Если монотерапия квинаприлом не дает достаточного антигипертензивного эффекта, то лечение диуретиком следует возобновить. Если отменить диуретик нельзя, то квинаприл назначают в низкой начальной дозе.
Лечение ингибиторами АПФ у больных с неосложненной артериальной гипертензией в редких случаях сопровождалось агранулоцитозом и угнетением костного мозга; эти нежелательные явления чаще встречались у больных с нарушениями функции почек, в т.ч. с системным васкулитом. При лечении квинаприлом агранулоцитоз развивался редко. При использовании этого препарата (как и других ингибиторов АПФ) у больных с системным васкулитом и/или заболеванием почек следует контролировать число лейкоцитов в крови.
У восприимчивых пациентов подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может привести к изменению функции почек. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых функция почек может зависеть от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лечение ингибиторами АПФ, включая квинаприл, может сопровождаться олигурией и/или нарастающей азотемией и редко острой почечной недостаточностью и/или смертью.
Период полувыведения квинаприла увеличивается по мере снижения КК. Больным с КК <60 мл/мин квинаприл следует назначать в более низкой начальной дозе. У таких пациентов дозу следует постепенно увеличивать с учетом терапевтического эффекта под контролем функции почек, хотя в начальных исследованиях не было отмечено дальнейшего ухудшения функции почек при лечении квинаприлом.
В клинических исследованиях у больных с артериальной гипертензией, имеющих односторонний или двусторонний стеноз почечной артерии, при лечении ингибиторами АПФ в некоторых случаях наблюдали повышение уровня азота мочевины в крови и сывороточного креатинина. Эти изменения практически всегда были обратимыми и исчезали после отмены ингибитора АПФ и/или диуретика. В подобных случаях в течение первых нескольких недель лечения следует контролировать функцию почек.
У некоторых больных с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью без явных признаков поражения сосудов почек при лечении квинаприлом, особенно в сочетании с диуретиком, наблюдалось повышение уровней азота мочевины и креатинина сыворотки крови, которое обычно было незначительным и обратимым. Риск таких изменений выше у больных с нарушениями функции почек. В таких случаях может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или квинаприла.
Терапия ингибиторами АПФ иногда сопровождалась развитием гипогликемии у больных сахарным диабетом, получающих инсулин или пероральные гипогликемические средства; больным сахарным диабетом может требоваться более тщательное наблюдение.
У больных, получающих квинаприл, как и другие ингибиторы АПФ, может повыситься уровень калия в сыворотке крови. Комбинированное применение квинаприла с калийсберегающими диуретиками не изучалось. Учитывая риск дальнейшего увеличения уровня калия в сыворотке крови, комбинированную терапию с калийсберегающими диуретиками следует проводить осторожно под контролем уровня калия в сыворотке крови.
При хирургических вмешательствах и наркозе следует соблюдать осторожность, так как ингибиторы АПФ блокируют образование ангиотензина II, вызванное компенсаторной продукцией ренина. Это может привести к артериальной гипотензии, для устранения которой показано введение плазмозаменителей.
У пожилых людей наблюдается повышение AUC и максимальной концентрации квинаприлата по сравнению с таковыми у пациентов более молодого возраста; по видимому, это связано со снижением функции почек, а не с возрастом как таковым. В контролируемых и неконтролируемых исследованиях доля пациентов в возрасте 65 лет и старше составляла 21%, различий эффективности или безопасности у пациентов пожилого и более молодого возраста не выявили. Тем не менее, нельзя исключить большую чувствительность к препарату у некоторых людей пожилого возраста.
Использование в педиатрии
Безопасность и эффективность квинаприла у детей не установлены.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Вопрос о возможности занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций, следует решать только после оценки индивидуальной реакции пациента на препарат.

Передозировка

LD ₅₀ квинаприла при введении внутрь у мышей и крыс составляла от 1440 до 4280 мг/кг.
Наиболее вероятными клиническими проявлениями передозировки считают симптомы выраженной артериальной гипотензии.
Лечение: целесообразно в/в введение жидкости; проводят симптоматическую терапию. Гемодиализ и перитонеальный диализ оказывают небольшое влияние на выведение квинаприла и квинаприлата.
Специальной информации о лечении передозировки квинаприла нет.

Лекарственное взаимодействие

Применение тетрациклина с квинаприлом сопровождалось снижением всасывания тетрациклина примерно на 28-37% за счет наличия магния карбоната в качестве неактивного компонента формы квинаприла для приема внутрь. При одновременном назначении квинаприла и тетрациклина следует учитывать возможность подобного взаимодействия.
У больных, получавших препараты лития и ингибиторы АПФ, наблюдали повышение уровня лития в сыворотке крови и признаки интоксикации литием за счет усиления выведения натрия. Назначать указанные препараты одновременно следует осторожно; при лечении показано определение уровня лития в сыворотке. Одновременный прием диуретика может усилить риск интоксикации литием.
Признаков клинически значимого фармакокинетического взаимодействия квинаприла с пропранололом, гидрохлортиазидом, дигоксином или циметидином не выявлено. Применение квинаприла 2 раза/сут существенно не отражалось на антикоагулянтном эффекте варфарина при однократном его применении (оценивали на основании протромбинового времени).
Как и при лечении другими ингибиторами АПФ, у больных, получающих диуретики, особенно если диуретическая терапия была начата недавно, назначение квинаприла иногда приводит к чрезмерному снижению АД. Артериальную гипотензию первой дозы при использовании квинаприла можно свести к минимуму путем временной отмены диуретика за несколько дней до начала лечения. Если отменить диуретик невозможно, то квинаприл следует назначать в более низкой начальной дозе. Если больной продолжает прием диуретика, то его следует наблюдать в течение до 2 ч после приема первой дозы квинаприла.
Если больному, получающему квинаприл, показаны калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), препараты калия и заменители соли, содержащие калий, то применять их следует осторожно под контролем уровня калия в сыворотке крови, т.к. повышается риск развития гиперкалиемии.
При одновременном применении квинаприл может уменьшить гипокалиемию, вызванную тиазидными диуретиками.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в сухом, темном месте при контролируемой комнатной температуре (от 15° до 30°С). Срок годности - 3 года.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.