ВОЛЬТАРЕН (VOLTAREN)

Фармакологическое действие

НПВС с выраженными противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Основную роль в механизме действия препарата играет угнетение биосинтеза простагландинов, имеющих важное значение в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.
При ревматических заболеваниях противовоспалительное и анальгезирующее действие Вольтарена приводит к значительному уменьшению выраженности боли (как в покое, так и при движении), утренней скованности, припухлости суставов и, тем самым, к улучшению функционального состояния пациента.
При неспецифическом воспалении, возникающем после травм или операций, Вольтарен уменьшает болевые ощущения (спонтанные и возникающие при движениях) и воспалительный отек.

Фармакокинетика

Всасывание
После приема внутрь таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, активное вещество Вольтарена - диклофенак - быстро и полностью абсорбируется из кишечника. Пища замедляет скорость абсорбции, однако количество абсорбируемого активного вещества не изменяется.
После приема внутрь таблеток ретард системная биодоступность диклофенака составляет 82% от соответствующего показателя после приема внутрь кишечнорастворимой таблетки Вольтарена в той же дозе. Абсорбция диклофенака при применении суппозиториев осуществляется несколько медленнее, чем при приеме кишечнорастворимых таблеток Вольтарена.
После однократного приема внутрь кишечнорастворимой таблетки Вольтарена в дозе 50 мг C _max диклофенака в плазме достигается примерно через 2 ч и составляет 1.5 мкг/мл (5 мкмоль/л); после однократного приема внутрь таблетки ретард в дозе 100 мг (или 75 мг) соответствующие показатели составляют 4 ч и 0.5 мкг/мл (1.6 мкмоль/л) или 0.4 мкг/мл (1.25 мкмоль/л); после однократного применения ректального суппозитория в дозе 50 мг - 1 ч и 2/3 от величины C _max после приема внутрь кишечнорастворимой таблетки в дозе 50 мг; после однократного в/м введения 75 мг Вольтарена - 20 мин и 2.5 мкг/мл (8 мкмоль/л); после в/в введения 75 мг Вольтарена в течение 2 ч - 1.9 мкг/мл (5.9 мкмоль/л). У детей концентрация диклофенака в плазме при назначении эквивалентных доз Вольтарена (в мг/кг) сходна с соответствующими показателями у взрослых. Концентрация диклофенака в плазме находится в линейной зависимости от величины применяемой дозы.
После многократного приема препарата его фармакокинетика не изменяется.
Распределение
Кумуляции диклофенака не отмечено.
99.7% диклофенака связывается с белками сыворотки крови, главным образом (99.4%) с альбумином.
Диклофенак проникает в синовиальную жидкость: здесь его максимальная концентрация отмечается на 2-4 ч позже, чем в плазме.
Метаболизм
После приема Вольтарена внутрь примерно 50% активного вещества метаболизируется при "первом прохождении" через печень. Диклофенак в значительной степени метаболизируется. Среди его нескольких метаболитов два - фармакологически активны, но в меньшей степени, чем диклофенак.
Выведение
T _1/2 из синовиальной жидкости - 3-6 ч. Таким образом, концентрация диклофенака (после приема кишечнорастворимой таблетки) в полости сустава начинает превышать концентрацию его в плазме через 4-6 ч и остается более высокой в течение 12 ч.
Системный клиренс активного вещества составляет примерно 263 мл/мин. T _1/2 - 1-2 ч. Приблизительно 60% дозы выводится в виде метаболитов почками; менее 1% экскретируется с мочой в неизмененном виде. Остальная часть выводится в виде метаболитов с желчью.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Не обнаружено значительных различий фармакокинетических параметров диклофенака в зависимости от возраста.
У больных с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) увеличивается удельный вес выведения метаболитов с желчью, поэтому увеличения их концентрации в крови не наблюдается.
У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетические параметры диклофенака такие же, как у пациентов без заболеваний печени.

Показания

   – воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, спондилоартриты, остеоартроз, спондилоартроз;
   – ревматические заболевания околосуставных мягких тканей;
   – острый подагрический артрит;
   – болевые синдромы со стороны позвоночника;
   – посттравматическая и послеоперационная боль и воспаление;
   – болевые и/или воспалительные синдромы в гинекологии (например, первичная альгодисменорея, аднексит);
   – инфекционно-воспалительные заболевания уха, горла, носа (например, фарингит, тонзиллит, отит), протекающие с выраженными болевыми ощущениями (Вольтарен применяют как вспомогательное симптоматическое средство в дополнение к этиотропному лечению);
   – приступы мигрени;
   – почечная или желчная колика (только для инъекционного раствора).

Режим дозирования

Взрослым назначают в начальной суточной дозе 100-150 мг. В случаях с относительно нерезко выраженными симптомами, а также при длительной терапии бывает достаточно дозы 75-100 мг/сут. Суточную дозу, как правило, распределяют на 2-3 приема. При необходимости воздействовать на ночную боль или утреннюю скованность в дополнение к приему препарата в течение дня назначают Вольтарен в виде суппозиториев перед сном. Суточная доза препарата не должна превышать 150 мг.
При первичной альгодисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, она составляет 50-150 мг. Начальная доза может быть равна 50-100 мг; при необходимости в течение нескольких менструальных циклов ее можно повысить до 150 мг/сут. Прием препарата следует начинать как можно раньше после появления первых болезненных симптомов. Продолжительность приема препарата составляет несколько дней и зависит от динамики регрессии симптомов.
Таблетки следует принимать целиком, не разжевывая, и запивать жидкостью. Предпочтителен прием препарата до еды.
Для лечения приступов мигрени рекомендуют применять ректальные суппозитории. Лечение препаратом в дозе 100 мг начинают при первых признаках приближающегося приступа. При необходимости в тот же день может быть применен дополнительный суппозиторий (100 мг). Возможно также в/м введение Вольтарена.
Ректальные суппозитории не следует разрезать на части.
Раствор Вольтарена для инъекций следует вводить в/м. Продолжительность парентерального применения препарата не должна превышать 2 дней; при необходимости лечение продолжают Вольтареном в виде таблеток или ректальных суппозиториев.
Вольтарен вводят глубоко в/м в верхний наружный квадрант ягодицы; в течение суток применяют не более 2 ампул (150 мг) препарата.
Непосредственно перед в/в введением Вольтарен следует разводить следующим образом: 100-500 мл 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы смешивают с раствором натрия бикарбоната для инъекций (0.5 мл 8.4%, или 1 мл 4.2% раствора, или соответствующее количество раствора другой концентрации); к полученному инфузионному раствору добавляют содержимое 1 амп. Вольтарена (75 мг). В зависимости от степени выраженности болевого синдрома инфузию осуществляют в течение 30-180 мин. С целью предотвращения послеоперационных болей после операции проводят инфузию "ударной" дозы препарата (25-50 мг за 15-60 мин), в дальнейшем инфузию препарата продолжают со скоростью 5 мг/ч (до достижения максимальной суточной дозы 150 мг).
Детям и подросткам в возрасте от 6 до 15 лет назначают только таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, по 25 мг. Препарат назначают в суточной дозе 0.5-2 мг/кг массы тела; эту дозу разделяют на 2-3 приема в зависимости от выраженности симптомов.
При лечении ювенильного ревматоидного артрита суточная доза может быть увеличена до 3 мг/кг, что является максимальной суточной дозой.
Подросткам в возрасте от 16 до 18 лет можно также назначать таблетки по 50 мг.

Побочное действие

Понятие "иногда" употребляют в случае, если побочные эффекты отмечаются у 1-10% пациентов, понятие "редко" - у 0.001-1%, понятие "в отдельных случаях" - менее, чем у 0.001% пациентов, принимающих Вольтарен.
Со стороны пищеварительной системы: иногда - боль в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные спазмы, диспепсия, метеоризм, анорексия. При использовании ректальных суппозиториев возможно местное раздражение слизистой оболочки.
В редких случаях возможно появление эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки ЖКТ, иногда осложненных желудочно-кишечным кровотечением, рвотой (кровью), меленой, перфорацией.
В отдельных случаях отмечаются нарушения со стороны нижних отделов кишечника (например, неспецифический геморрагический колит, обострение язвенного колита или болезни Крона), запоры, панкреатит. Могут развиться афтозный стоматит, глоссит, эзофагит, перепончатые стриктуры в тонкой кишке.
Со стороны нервной системы и органов чувств: иногда отмечаются головная боль, головокружения; редко - сонливость; в отдельных случаях возможны нарушения чувствительности (включая парестезии), памяти, ориентации, зрения (нечеткость зрения, диплопия), слуха, шум в ушах, расстройства сна, судороги, раздражительность, тремор, психические нарушения, депрессия, тревожность, кошмарные сновидения, нарушения вкусовых ощущений, асептический менингит.
Дерматологические реакции: иногда - кожная сыпь; редко - крапивница. Описаны отдельные случаи буллезных высыпаний, экземы, полиморфной эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона, синдрома Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эритродермия, выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура.
Со стороны почек: редко - отеки, в отдельных случаях - острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз, гематурия, протеинурия.
Со стороны печени: иногда - транзиторное повышение активности трансаминаз в крови; редко - гепатит (с желтухой или без желтухи); в отдельных случаях - фульминантный гепатит.
Со стороны системы кроветворения: описаны отдельные случаи развития тромбоцитопении, лейкопении, агранулоцитоза, гемолитической анемии, апластической анемии.
Аллергические и иммунопатологические реакции: редко - приступы бронхиальной астмы, системные анафилактические/анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию); в отдельных случаях - васкулит, пневмонит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: отмечены единичные случаи возникновения тахикардии, болей в грудной клетке, артериальной гипертензии; хронической сердечной недостаточности.
Прочие (только при в/м введении): иногда - локальная боль или уплотнение; в отдельных случаях - локальный абсцесс или некроз тканей.

Противопоказания

   – пептическая язва желудка или кишечника;
   – анамнестические сведения о приступах бронхиальной астмы, крапивнице, остром рините, связанных с применением ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов;
   – известная у данного пациента повышенная чувствительность к диклофенаку натрия или иным ингредиентам препарата;
   – проктит, геморрой, ректальное кровотечение (только для ректальных суппозиториев);
   – детский и подростковый возраст до 18 лет (только для раствора для инъекций и таблеток ретард);
   – повышенная чувствительность к метабисульфиту натрия (только для раствора).

Беременность и лактация

При беременности применение Вольтарена следует рассматривать только как вынужденную меру, его следует применять в наименьшей эффективной дозе. Вольтарен не рекомендуется применять в III триместре беременности (опасность угнетения сократительной способности матки и преждевременного закрытия артериального протока).
При назначении Вольтарена внутрь по 50 мг с 8-часовыми интервалами отмечено его проникновение в грудное молоко кормящих матерей, однако, концентрация его в молоке была настолько мала, что нежелательных эффектов у младенцев не отмечалось.
Применение Вольтарена в виде раствора для инъекций при беременности и в период лактации не рекомендуется.

Особые указания

Следует соблюдать осторожность при назначении Вольтарена больным, имеющим в анамнезе указания на пептическую язву желудка или кишечника, пациентам, у которых имеются жалобы, указывающие на заболевания ЖКТ, пациентам с язвенным колитом, болезнью Крона, а также больным с нарушениями функции печени; необходимо осуществлять тщательное наблюдение за этими категориями пациентов в период применения препарата.
В тех случаях, когда возможно снижение объема циркулирующей крови (в частности при приеме диуретиков; до или после больших операций), а также у больных с нарушениями функции почек, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, у пациентов пожилого возраста, Вольтарен следует применять с осторожностью и под контролем функции почек из-за опасности уменьшения почечного кровотока.
Особое внимание необходимо при лечении пациентов пожилого возраста (особенно у ослабленных больных и больных со сниженной массой тела), так как язвообразование, перфорации и кровотечения со стороны ЖКТ у них приводят к более серьезным последствиям, могут возникать в любой период терапии, без предвестников или отягощенного анамнеза. Этому контингенту больных Вольтарен назначают в наименьшей эффективной дозе.
Если возникшие нарушения функции печени стойко сохраняются, Вольтарен следует отменить. Отмена препарата показана также в случаях появления кожной сыпи, эозинофилии, при возникновении язвенного поражения ЖКТ, кровотечения из ЖКТ.
При применении Вольтарена у больных с печеночной порфирией может развиться порфириновый криз. Поэтому при лечении таких больных нужна особая осторожность.
Вольтарен может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов, в связи с чем необходимо тщательное наблюдение за пациентами с нарушениями гемостаза, принимающими препарат.
Приготовленный инфузионный раствор Вольтарена должен быть прозрачным и не содержать кристаллов или преципитатов.
Контроль лабораторных показателей
В процессе длительного лечения Вольтареном необходим систематический контроль функции печени и картины периферической крови.
Использование в педиатрии
Не рекомендуется использовать у детей таблетки и ректальные суппозитории, содержащие 50 мг и большее количество препарата, а также раствор препарата для инъекций (из-за относительно большого количества активного вещества в них).
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Если во время лечения Вольтареном у пациента возникло головокружение или другие нарушения со стороны ЦНС, пациенту следует рекомендовать воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка

Передозировка Вольтарена не характеризуется специфической клинической картиной. Показано промывание желудка, назначение активированного угля, а также проведение симптоматической терапии.
Применение форсированного диуреза, диализа или переливания крови малооправдано.

Лекарственное взаимодействие

Вольтарен может повышать концентрацию лития и дигоксина в плазме при одновременном применении с этими препаратами.
Вольтарен, как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, может уменьшать эффект диуретиков. Одновременное применение Вольтарена с калийсберегающими диуретиками может привести к повышению уровня калия в крови.
Одновременное применение Вольтарена с другими нестероидными противовоспалительными препаратами может повысить риск возникновения побочных эффектов.
Хотя в клинических исследованиях не установлено влияния Вольтарена на действие антикоагулянтов, имеются отдельные сообщения об увеличении риска геморрагий в случаях их совместного применения. Рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, получающими эти препараты одновременно. Описаны отдельные случаи возникновения кровотечений при одновременном применении Вольтарена и антикоагулянтов.
Вольтарен может быть назначен совместно с пероральными гипогликемическими препаратами и обычно не влияет на их клиническое действие. Имеются, однако, сообщения о развитии гипогликемии или гипергликемии у больных сахарным диабетом, применявших Вольтарен одновременно с гипогликемическими препаратами, что требовало пересмотра их дозы.
Следует проявлять осторожность при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов менее, чем за 24 ч до начала применения или после окончания терапии метотрексатом, так как его уровень в крови (и, следовательно, токсичность) может повышаться. Возможно также повышение нефротоксичности циклоспорина.
Имеются единичные сообщения о возникновении судорог у больных, принимавших одновременно нестероидные противовоспалительные средства и хинолоновые антибактериальные препараты.

Условия и сроки хранения

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, следует предохранять от воздействия влаги и хранить при температуре не выше 30°C. Срок годности - 5 лет.
Таблетки ретард и суппозитории ректальные следует хранить при температуре не выше 30°C. Срок годности - 3 года.
Раствор для инъекций следует предохранять от воздействия света и высоких температур. Хранить при температуре не выше 30°C. Срок годности - 2 года.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.