Ринолалия
Ринолалия (греческое rhinos — нос; lalia — речь) — нарушение тембра голоса и произношения звуков, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата и характеризующееся своеобразным сочетанием неправильной артикуляции звуков и голосовых расстройств. При ринолалии нарушается произношение как гласных (из-за носового тембра голоса), так и согласных звуков. Виды ринолалии :открытая, закрытая и смешанная.
Речь при ринолалии
Ринолалия отличается от близкого по механизму нарушения — ринофонии, при которой нарушен только тембр голоса, а артикуляция звуков не отличается от нормальной. При ринолалии механизм артикуляции, фонации и голосообразования обусловлен нарушением взаимодействия и ротоглоточного резонаторов. При нормальной фонации происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой при произношении звуков речи, кроме носовых. Эти полости разделяются нёбо-глоточным смыканием.
Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое также помогает контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки. При произношении носовых звуков "м-м"', "н-н" воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора. Несбалансированный резонанс приводит к изменению акустического спектра голоса и появлению назальностй или назализации, а это главный признак ринофонии.
Если же к изменению акустических параметров присоединяется спектр отклонений в аэродинамических условиях речеобразования (недостаточное воздушное давление в полости рта, утечка воздуха через носовые ходы), то приспособление к этим условиям создает искажения произношения. Это ринолания.
Открытая ринолалия
При открытой ринолалии нарушен и тембр согласных, главным образом тех, у которых носоглоточное смыкание при нормальных соотношениях точнее. Звучание шипящих и фрикативных "ф", "в", "х" нарушается тем, что прибавляется дополнительный хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные звуки "п", "б", "д", "т", "к" и "г" звучат неясно, так как в ротовой полости не образовывается воздушное давление, необходимое для точного произношения. При открытой ринолалии воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка при образовании звука "р".
Причины открытой ринолалии
Причины открытой ринолалии делятся на 2 группы: органические и функциональные. Органические причины подразделяются на врожденные и приобретенные:
- частая причина врожденной открытой ринолалии - расщепление мягкого или твердого нёба;
- приобретенная открытая ринолалия образуется при возникновении отверстия между ротовой и носовой полостями или при параличе мягкого нёба.
Функциональная открытая ринолалия объясняется недотягиванием мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией. Функциональная открытая ринолалии проявляется при истерии, иногда — как самостоятельный дефект, иногда — как подражательный.
Обследование при открытой ринолалии
Обследование при открытой ринолалии, как правило, не выявляет органических изменений твердого или мягкого нёба. Признак функциональной открытой ринолалии - нарушение произношения только гласных звуков, тогда как при согласных звуках нёбно-глоточное смыкание достаточное и назализация не выявляется. Прогноз при функциональной открытой ринолалии благоприятный. Носовой тембр голоса исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устраняются методами, которые применяют и при дислалии.
Причины врожденной ринолалии
Врожденные дефекты лица у младенца возникают из-за воздействия на эмбрион во внутриутробном развитии. У зародыша происходит задержка развития тех участков жаберного аппарата, из которых появляются зародышевые бугры, образующие лицо, носовую и ротовую полости. Несрощенные отростки верхней челюсти с нижней создают щели верхней губы, лица, твердого и мягкого неба. Несовмещение одного небного отростка с перегородкой носа формирует боковые дефекты неба, что приводит к открытому сообщению одной половины полости носа с ротовой полостью.
Опасный период возникновения расщелин 4-8 неделя беременности. До 6 недель появляются расщелины лица, 7-8 неделя – верхней губы и неба. Причины врожденных дефектов носят наследственный характер и чаще передаются по мужской линии. Признаки у отца:
- асимметрия глаз, носогубных складок,
- искривление перегородки носа,
- дефект маленького язычка,
- полоса на небе.
Хирургическое лечение детей с открытой ринолалией
Открытая врождённая ринолалия требует комплексного медико-педагогического и ортодонтического подходов. На ранних этапах требуется ортодонтическое закрытие дефекта твёрдого и мягкого нёба временным обтуратором. Мягкий резиновый обтуратор нужен при кормлении ребёнка. Жесткий обтуратор изготавливается индивидуально и носится ребёнком вплоть до хирургического закрытия дефекта дна носовой полости и нёбной занавески. Обтуратор снимается за 14 дней до планируемой операции.
Хирургическое лечение ринолалии проводятся этапами. Хейлопластика, операция по восстановлению верхней губы, и уранопластика, операция по восстановлению целостности дна носовой полости, показаны даже новорожденным. Противопоказания для проведения этих операций в столь раннем возрасте:
- анемия;
- пневмония;
- ОРВ;
- внутриутробная гипотрофия;
- родовые травмы;
- асфиксии;
- недоношенность;
- врожденные пороки сердца;
- спинно-мозговая грыжа;
- свищи в пищеварительном тракте;
- гипоплазия;
- аплазия легких;
- наличие других тяжелых пороков развития.
Методы уранопластики: "щадящая" уранопластика проводится детям старше полутора лет, при условии отсутствия противопоказаний. Зарекомендовавший себя путь к восстановлению анатомического строения носоглотки, - "радикальная" уранопластика, которая травматична и сложна в техническом исполнении. Детям 3-5 лет корректируют несквозные расщелины, а детям 5-6 лет - сквозные расщелины (односторонние и двусторонние). Не рекомендуется "радикальная" уранопластика в раннем детском возрасте (до 3 лет), поскольку это хирургическое вмешательство часто провоцирует медленный рост нижней челюсти.
Закрытая ринолалия
Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе при произношении звуков речи. Если для носовых звуков носовой резонанс отсутствует - звучат как ротовые "б", "д" или как "мб" (вместо "б"), "нд" (вместо "д"). При закрытой ринолалии меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный, мертвый оттенок.
Причины закрытой ринолалии
Причина закрытой ринолалии — органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбо-глоточного смыкания. Органические изменения это следствие болезненных явлений в результате которых уменьшается проходимость носа и затрудняется носовое дыхание (хроническая гипертрофия слизистой носа, главным образом — задних нижних раковин, полипы в носовой полости, аденоидные разрастания, изредка носоглоточные полипы и др.). Функциональная закрытая ринолалия встречается у детей чаще и возникает при достаточной проходимости носовой полости.
При нормальной фонации происходит затвор между ротовой и носовой полостями и голосовая вибрация проникает только через ротовую полость. Если разделение с ротовой полостью неполное, вибрирующий звук проникает и в носовую полость. В результате нарушения преграды между ротовой и носовой полостями увеличивается пространство голосового резонанса. При этом изменяется тембр гласных "и", "я", "у", при артикуляции которых ротовая полость сужена. Менее ринофонически звучат гласные "е" и "о", и меньше остальных нарушена гласная "а", так как при произношении "а" ротовая полость раскрыта.
Смешанная ринолалия
Некоторые авторы выделяют смешанную ринолалию — состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причина - сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбо-глоточного контакта функционального и органического происхождения.
Типичные сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого расщепления мягкого нёба и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях препятствуют утечке воздуха через носовые ходы при произнесении оральных звуков. Состояние речи ухудшается после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии.
Поэтому логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какой вид ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о риске ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.
Диагностика ринолалии
Диагностика ринолалии не составляет проблемы для врача, однако, трудности возникают при определении вида ринолалии. Для дифференциальной диагностики, пациент проходит обследование у следующих врачей:
- фониатр;
- дефектолог;
- невролог;
- логопед;
- ортодонт;
- отоларинголог;
- педиатр.
Обследование выявляет этиологию заболевания, определяет характер патологических изменений и выраженность симптомов. Применяются следующие инструментальные методы диагностики:
- электромиография;
- риноскопия;
- рентгенография носоглотки;
- фарингоскопия.
Эти методики визуализируют характер патологических изменений и выраженность у каждого конкретного пациента. Логопед, используя ряд прогрессивных методик, оценивает следующие параметры:
- нарушения голоса;
- подвижность голоса;
- строение артикуляционного аппарата;
- параметры физиологического и фонационного дыхания.
Для диагностики открытой ринолалии используют методику Гутцмана, которая основана на том, что пациент произносит поочередно звуки «а» и «и», а врач при этом открывает и закрывает носовые ходы. При наличии патологических изменений явственно ощущается вибрация крыльев носа, а при зажатых носовых ходах звуки заглушаются. Таким образом, возможна диагностика открытой формы ринолалии.
Коррекция ринолалии
Коррекция ринолалии у детей начинается с определения степени тяжести анатомического дефекта. Врач должен своевременно принять решение об оперативном вмешательстве и рассказать родителям о возможных последствиях, если это не будет сделано. Окончательное решение по поводу оперативного лечения принимают родители ребенка. После хирургической коррекции ринолалии у ребенка проводятся курсовые занятия с логопедом. Специалист должен научить ребенка правильно делать движения мягким небом и языком при формировании звуков и отдельных слов. Современная коррекция ринолалии позволяет к достижению ребенком школьного возраста полностью избавиться от этой патологии. Малыш практически ничем не отличается от своих сверстников.
Устранение ринолалии с помощью массажа и упражнений
Для устранения носового оттенка голоса придётся немало потрудиться и ребёнку, и логопеду, и родителям. Прежде всего, надо будет активизировать мягкое нёбо, заставить его двигаться. Для этого понадобится специальный массаж. Если ребёнок мал, массаж делают взрослые:
- чистым, обработанным спиртом, указательным пальцем (подушечкой) правой руки, в поперечном направлении, производят поглаживание и растирание слизистой оболочки на границе твёрдого и мягкого нёба (в этом случае происходит рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба);
- те же движения проделывают при произнесении ребёнком звука «а»;
- произвести зигзагообразные движения по границе твёрдого и мягкого нёба слева – направо и в обратном направлении (несколько раз);
- указательным пальцем произвести точечный и толчкообразный массаж мягкого нёба недалеко от границы с твёрдым нёбом.
Если ребёнок уже достаточно большой, то он может проделать все эти приёмы массажа сам: кончик языка прекрасно справится с этой задачей. Важно правильно показать, как всё это выполняется. Поэтому понадобится зеркало и заинтересованное участие взрослого. Сначала массаж с помощью языка ребёнок делает при широко открытом рте, а затем, когда проблем с самомассажем уже не будет, он сможет выполнять его уже с закрытым ртом, и совершенно не заметно для окружающих. Это очень важно, так как чем чаще будет выполняться массаж, тем скорее появится результат.
При выполнении массажа надо помнить, что у ребёнка можно вызвать рвотный рефлекс, поэтому не проводите массаж сразу после еды: между приёмом пищи и массажем должен быть хотя бы часовой перерыв. Будьте крайне осторожны, избегайте грубых прикосновений. Не делайте массаж, если у вас длинные ногти: они могут поранить нежную слизистую оболочку нёба.
Кроме массажа, мягкому нёбу понадобится и специальная гимнастика. Вот несколько упражнений:
- ребёнку даётся стакан с тёплой кипяченой водой и предлагается выпить её маленькими глоточками;
- ребёнок полощет горло тёплой кипячёной водой маленькими порциями;
- утрированное покашливание при широко открытом рте: на одном выдохе не менее 2-3 покашливания;
- позёвывание и имитация позёвывания при широко открытом рте;
- произнесение гласных звуков: «а», «у», «о», «э», «и», «ы» энергично и несколько утрировано.
Артикуляционные упражнения при ринолалии
При открытой и закрытой ринолалии бывает очень полезно выполнять артикуляционные упражнения для языка, губ и щёк. Они призваны активизировать кончик языка:
- Свесить длинный узкий язык вниз, к подбородку, удерживать в таком положении не менее 5 секунд (повторить упражнение несколько раз).
- Медленно высунуть длинный и узкий язык изо рта (проделать упражнение несколько раз).
- Длинным и узким языком, высунутым как можно больше изо рта, проделать несколько быстрых колебательных движений из стороны в сторону (от одного угла рта до другого).
- Рот широко открыт, узкий язык совершает круговые движения, как стрелка часов, касаясь при этом губ (сначала в одну, а потом в другую сторону).
- Рот открыт, узкий длинный язык высунут изо рта, и двигается из стороны в сторону (от одного угла рта до другого) под счёт «раз – два».
- Рот открыт, длинный узкий язык то поднимается, к носу, то опускается, к подбородку, под счёт «раз – два».
- Узкий длинный язык изнутри надавливает то на одну, то на другую щёку.
Прогноз ринолалии
Прогноз коррекции ринолалии благоприятный, расстройство устраняется при помощи особых упражнений и занятий логопеда. Эффективность преодоления ринолалии зависит от результатов работы хирурга, а также полнотой, качеством и ранним сроком начала работы с логопедом. Систематическая и достаточно длительная коррекция позволяет предполагать положительную динамику в течение заболевания. При этом материал, предназначенный для коррекции, должен соответствовать возрасту ребенка, быть доступным и понятным для восприятия. Результативность лечения зависит от следующих факторов:
- особенностей личности ребенка и сохранности интеллекта;
- наличия сопутствующих патологий;
- степени компенсаторных возможностей;
- насколько своевременно начата коррекция;
- качества проведенных хирургических вмешательств.
Определяющее значение имеет речевая среда и готовность родителей помогать ребенку всеми доступными способами. Результаты работы могут оцениваться по степени нормализации речевой функции и по отсутствию назального говорения. Систематическое выполнение всех назначений врачей и логопедические занятия позволяют рассчитывать на хорошие результаты лечения. Функциональная ринолалия имеет весьма благоприятный медицинский прогноз.
Профилактика ринолалии
Профилактика ринолалии включает в себя предупреждение появления, а также удаление функциональных расстройств и анатомических дефектов речевого аппарата пациента. Профилактика заключается в том, чтобы еще в пренатальный период избегать факторов, которые способны спровоцировать наличие у ребенка врожденных дефектов. Если такие дефекты речевого аппарата все же имеют место, то необходима их своевременная коррекция.
