1. Главная
2. Диагноз по симптомам
3. Список заболеваний
4. Заболевания сердечно-сосудистой системы
5. Геморрагический инсульт

Инсульт геморрагический - симптомы, причины, диагностика и лечение

Инсульт

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) приводящее к дефекту мозговых функций различной степени выраженности. По характеру патологического процесса все инсульты делятся на ишемические и геморрагические. Также существует разделение инсультов, в зависимости от локализации поражения. В соответствии с этим выделяют нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне, бассейне внутренней сонной артерии и т.д.

Инсульт геморрагический

Инсульт геморрагический - это кровоизлияние в мозг в результате разрыва сосудов под действием высокого артериального давления. В переводе с латыни, инсульт означает «удар», корень гемо означает кровь, поэтому правильно писать геморрагический инсульт, а не гемморагический инсульт. При геморрагическом инсульте под действием высокого артериального давления происходит разрыв сосуда, так как стенка артерии неравномерно истончена (причиной этого может быть, например, атеросклероз). Кровь под высоким давлением раздвигает ткани мозга и заполняет образовавшуюся полость, так возникает кровяная опухоль, или внутримозговая гематома. Такое кровоизлияние чаще возникает до 40 лет.

Причины геморрагического инсульта

Причины геморрагического инсульта:

• наиболее частая причина - гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия (в 85% случаев);
• врожденные и приобретенные аневризмы сосудов мозга;
• атеросклероз;
• заболевания крови;
• воспалительные изменения мозговых сосудов;
• коллагенозы;
• амилоидная ангиопатия;
• интоксикации;
• авитаминозы.

В результате перечисленных заболеваний нарушается функционирование стенок мозговых сосудов (эндотелия), усиливается их проницаемость.

А при высоком артериальном давлении увеличивается нагрузка на эндотелий, что приводит к развитию микроаневризм и аневризм (мешотчатых расширений сосудов). Для их образования еще играет роль особенность хода сосудов мозга, их разветвление под углом в 90 градусов. По локализации различают паренхиматозные (полушарные, субкортикальные, в мозжечке, стволовые, в мосту мозга), субарахноидальные (базальные и конвекситальные). Возможно развитие внутримозговых гематом, субдуральных гематом. Пусковым механизмом кровоизлияния служит гипертонический криз, неадекватная физическая нагрузка, стресс, инсоляция (перегревание на солнце), травма.

Симптомы геморрагического инсульта

Кровоизлияние развивается, как правило, внезапно, обычно днем, в период активной деятельности больного, хотя в единичных случаях наблюдаются кровоизлияния как в период покоя больного, так и во время сна. Для геморрагии в головной мозг характерны сочетание общемозговых и очаговых симптомов инсульта. Внезапная головная боль, рвота, нарушение сознания, учащенное громкое дыхание, тахикардия с одновременным развитием паралича руки и ноги — обычные начальные симптомы кровоизлияния. Степень нарушения сознания бывает разной — от легкого оглушения до глубокой комы.

При определении глубины расстройства сознания обращают внимание на возможность контакта с больным, сообщения анамнестических сведений, на быстроту и полноту ответов больного, выполнения им простых и сложных инструкций. Принимают также во внимание сохранность критики, отношение к своему состоянию, ориентировку в окружающей обстановке, реакцию на громкие звуки, укол или серию уколов. При легкой степени оглушения выполнение сложных инструкций не удается; больной быстро «истощается» и «отключается». Он может сообщить о себе сведения, хотя и путает их, отвечает на вопросы замедленно и «невпопад». Нередко отмечаются двигательное беспокойство, тревога, недооценка больным своего состояния. Реакция на укол сохранена — отмечаются гримаса боли и отдергивание руки или ноги.

Отмечающиеся в начальном периоде оглушение или сопор, могут через несколько часов перейти в кому. Она характеризуется более глубоким нарушением всех жизненно важных функций: дыхания, сердечной деятельности, снижением или утратой реакций на раздражители. Больной не реагирует на одиночный укол, слабые и средние звуки, на прикосновение, но отдергивает «здоровую» руку в ответ на серию уколов. При атонической коме — крайней степени терминального состояния — утрачиваются все рефлексы: зрачковый, корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы не вызываются, АД падает, изменен ритм дыхания — дыхание типа Чейна—Стокса сменяется дыханием Куссмауля.

Симптомы инсульта при массивном кровоизлиянии в полушарии: глаза чаще закрыты, кожные покровы гиперемированы, нередко больной покрыт потом. Пульс напряжен, АД повышено. Глаза чаще повернуты в сторону пораженного полушария (паралич коркового центра взора), зрачки могут быть разной величины — анизокория встречается в 60—70% кровоизлияний полушарной локализации, шире зрачок бывает обычно на стороне очага. Нередко отмечается расходящееся косоглазие, что, равно как и анизокория, обусловлено сдавливанием глазодвигательного нерва на стороне гематомы и также является симптомом геморрагического инсульта, указывающим на развивающееся сдавливание ствола мозга гематомой и перифокальным отеком мозга, первоначально локализующимся в полушарии, где произошло кровоизлияние.

При кровоизлияниях в правое полушарие наблюдаются насильственные движения в «здоровых» правых конечностях — паракинез или автоматизированные движения. Паракинез можно отметить вскоре после инсульта, в фазе психомоторного возбуждения, когда сознание утрачено еще не полностью. Больной двигает здоровой рукой и ногой, как бы жестикулируя, или дотрагивается до носа, подбородка, почесывает живот, сгибает и разгибает ногу. Внешне эти движения напоминают целенаправленные, однако по мере нарушения сознания они становятся все более автоматизированными.

В первый момент острое нарушение мозгового кровообращения приводит к снижению мышечного тонуса на стороне паралича. Его повышение может развиться непосредственно после инсульта или спустя несколько часов или даже несколько дней. Для кровоизлияния в мозг наиболее характерно приступообразное повышение мышечного тонуса, в виде пароксизмов. Такое повышение клинически проявляется весьма ярко. Иногда судороги горметонии достигают такой интенсивности, что сопровождаются перемещением конечности. У некоторых больных наблюдается частичная горметония, т. е. охватывающая какую-либо одну конечность, у других — гемигорметония.

Диагностика геморрагического инсульта

С целью уточнения диагноза при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние через несколько часов производится поясничный прокол в положении больного лежа на боку с подтянутыми к животу ногами. Жидкость (3–10 мл) следует выпускать осторожно, препятствуя ее быстрому вытеканию с помощью мандрена. При внутричерепном, в частности при субарахноидальном, кровоизлиянии цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, она кровянистая. Чтобы исключить наличие в ней случайной «путевой» крови, спинномозговую жидкость собирают небольшими порциями в разные пробирки.

В случае ранения иглой эпидуральных вен она в каждой последующей пробирке все больше про светляется, тогда как при субарахно идальном кровоизлиянии цвет ее во всех про бирках будет равномерным. Полученную жидкость необходимо центрифугировать, при этом в случаях внутричерепного кровоизлияния жидкость над осадком из форменных элементов крови оказывается ксантохромной. С 3-го дня в ней обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз. с 5–6-го дня увеличивается число лимфоцитов и мононуклеаров. Субарахноидальные кровоизлияния при аневризмах сосудов мозга могут рецидивировать.

Данные лабораторных и функциональных исследований. При геморрагическом инсульте с помощью офтальмоскопии иногда выявляются кровоизлияния в сетчатку глаз, признаки гипертонической ретинопатии. При исследовании цереброспинальной жидкости обнаруживается примесь крови. При ангиографии можно обнаружить смещение интрацеребральных сосудов или наличие так называемой бессосудистой зоны, аневризмы мозговых сосудов. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать наличие в полости черепа характерной для геморрагического очага зоны повышенной плотности тканей уже в острейшей стадии геморрагического инсульта. При этом можно определить локализацию и размер гематомы.

Лечение геморрагического инсульта

Наряду с дифференцированной терапией геморрагического инсульта важную роль играет базисная терапия, направленная на поддержание жизненноважных функций организма. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходима многосторонняя и комплексная базисная терапия, которая проводится индивидуально, под контролем лабораторных показателей и функций всех органов и систем. В связи с современными патогенетическими представлениями особую важность приобретает ранняя диагностика мозгового инсульта, уточнение его характера и организация срочной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

Эффективность лечения геморрагического инсульта зависит от своевременности его начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания. Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного и сопряжена с решением организационных проблем: быстрой транспортировкой больного, четкой организацией работы приемного отделения; ранним уточнением диагноза и решением вопроса о направлении в соответствующее отделение; отлаженной работой всех звеньев оказания помощи.

Нейрохирургическое вмешательство

Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт — это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови.

Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного. Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция — клипирование шейки аневризмы, проводится и укутывание аневризмы мышцей или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.

Дифференцированная консервативная терапия

Консервативные терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте дожны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии. Коррекция и контроль артериального давления. Следует по возможности не допускать повышения артериального давления (АД).

Стараются удержать гипотензивными препаратами (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ) давление в пределах нормы. Для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум). Иногда с профилактической целью назначают фенобарбитал (по 30 мг внутрь три раза в сутки), так как он оказывает еще и противосудорожное действие. Для исключения натуживания назначают слабительные препараты (регулакс, глаксена, сенаде и др.). Необходимо создать условия для “охранительного торможения”; оградить от света и шума.

Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки

Назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно (250 мг четыре раза в сутки); антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс (100 тыс. ЕД. четыре раза в день внутривенно капельно) или контрикал (30 тыс. ЕД. сразу, а потом по 10 тыс. ЕД. два раза в день в/в). Хорошо укрепляют сосудистую стенку препараты кальция (кальций пантотенат, беррокка, глюконат кальция — в/м, хлорид кальция — в/в), рутин, викасол, аскорбиновая кислота. Большое значение имеет антифибринолитическая терапия в виде гамма-аминокапроновой кислоты до 30 г в сутки (100-150 мл 5% раствора в/в капельно, затем внутрь). Можно вводить с малыми дозами реополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию.

Борьба с отеком мозга

При появлении заторможенности или признаков вклинения лучше назначить осмотические диуретики маннитол (0,5 - 1,5 г/кг массы тела больного, в/в) или глицерин (1 г/кг внутрь). Реже назначаются кортикостероиды — дексазон по схеме (8+4+4+4 мг в/в). Более эффективны лазикс (20 мг в/в два раза в день) и/или реоглюман (200 мл в/в капельно два раза в день). Лечение спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость, очаговая симптоматика) появляются после двух-трех суток и чаще всего на седьмые сутки после имевшего места геморрагического инсульта.

Полагают, что он обусловлен высвобождением серотонина, катехоламинов, пептидов и других вазоактивных веществ. Назначают при спазме, а еще лучше с профилактической целью заранее. Антагонисты кальция — нимотон (10 мг в/в капельно) — 10-14 дней или нимодипин (по 30-60 мг каждые четыре часа внутрь). В этом случае необходима коррекция гипотензивной терапии, так как антогонисты кальция влияют на артериальное давление.

 

Обсуждение на форуме

Вопросы и ответы

Вопрос: Здравстуйте! У моего папы случился геморрагический инсульт. Сегодня 8-е сутки. Правую руку не чувствует. Движение в правой ноге 3 бала. Сказать ничего не может, только кивает или отрицательно машет головой. Доктора говорят, что нужно выдержать 21 сутки прежде чем начинать гимнастику и прочие реабилитационные процедуры. Я же читала, что нужно начинать чуть ли не на третьи сутки, иначе время будет упущено. Скажите, пожалуйста, кто прав, с чего и когда начинать?

Ответ: Добрый день! Вы абсолютно правы - чем раньше начнется реабилитация, тем лучше для пациента. Однако, при гемморагическом инсульте возможны и противопоказания. Из приведенных Вами сведений нельзя получить полную информацию о состоянии Вашего папы.

Вопрос: Возраст 51 год. Всегда было высокое кровяное давление 190, но он этого не замечал и мог вести нормальный образ жизни, произошел инсульт тяжелой степени, с остановкой дыхания, лежит в реанимации 2 суток под аппаратом для поддержания дыхания, гемморагический инсульт, разорвался мешочек, который находился на сосуде в головном мозге. Человек без сознания.

Ответ: Сейчас давать прогнозы относительно динамики течения заболевания пациента преждевременно. Из медицинской практики известно, что инсульт, затронувший центры регуляции жизненно важных органов имеет сомнительный прогноз для жизни. Потому только время покажет каковы резервы организма больного.

Вопрос: У меня произошел ишемический левосторонний инсульт 2 года назад. Сейчас очень сильно болит правая нога, особенно ночью. Можно ли принимать мовалис или кетанов как обезболивающее средство. У меня сах.диабет 2 типа и, естественно, гипертония.

Ответ: Данные препараты (мовалис или кетанов) можно принимать. Но причиной этих болей может быть повышенный уровень сахара в крови - необходим анализ крови на глюкозу и консультация эндокринолога.

Вопрос: После инсульта онемение правой стороны чем и как можно снять ее?

Ответ: Восстановительный период после инсульта с гемипарезом требует комплексного лечения медикаментозными препаратами, тщательного ухода и реабилитационных мероприятий. К нелекарственным способам борьбы с гемипарезом явлеются правильное положение тела, воостановительная гимнастика, лечебный массаж и другие физиопроцедуры. Об особенностях ухода за больным после инсульта Вам расскажет невропатолог.

Вопрос: Моей маме 70 лет. Год назад перенесла инсульт, после чего появились проблемы с памятью. Пожалуйста посоветуйте как маму вернуть к нормальной жизни.

Ответ: Необходимо лечение под наблюдением невропатолога. При склерозе назначаются препараты улучшающие мозговое обращения (пирацетам, циннаризин), препараты,улучшающие метаболизм нервной ткани (билобил), витамины группы В. Но лечение может не оказать ожидаемого эффекта если в результате инсульта были повреждены центры отвечающие за процесс запоминания и воспроизведения информации. Лечением данных патологий занимается врач- невропатолог.

Вопрос: Моей свекрови 56 лет, обратилась к невропатологу с симптомами инсульта( головокружение, качание при ходьбе, головная боль, замедленная речь, небольшое повышение давления,она гипотоник). Врач назначил кавинтон и пирацетам капельно 10 дней, кортексин и мексидол в/м. Результаты МРТ не плохие отмечены возрастные изменения - так сказал доктор. Нам не предложили госпитализацию,а решили капельницы делать дома. Возможно ли это? Будет ли эффектино лечение?

Ответ: Назначенное Вам лечение абсолютно адекватно и обоснованно, принимать его можно и в амбулаторных условиях. Следует наблюдаться в динамике у невролога.

Вопрос: У моей бабушки 3 месяца назад случился второй по счету инсульт. Ей 68 лет. В результате него перестала функционировать левая сторона. Ей ежедневно делается специальная гимнастика. Недавно появились сильные боли в левой руке. Подскажите пожалуйства в следствие чего они могут быть, как их предотвратить, какой вообще период выздоровления и Ваши рекомендации насчет медицинских аппаратов.

Ответ: Такая боль называется нейропатической, иными словами, она вызвана поражением нервов после инсульта. При правильном лечении, которое может подобрать и назначить только невролог, после осмотра и обследования, эта боль, как и остальные последствия инсульта могут исчезнуть совсем.

Вопрос: Здравствуйте! У моей мамы пять лет назад был инсульт гемморогический, правая рука не отошла тресется и болит сказали, что образовалась болезнь паркинсона. Мой вопрос подскажите пожалуйста пройдет ли рука и как избавится от боли в руке,что для этого нужно делать. Спасибо

Ответ: К сожалению, тремор, как проявление болезни Паркинсона останется. Для разработки руки необходимо проведение комплексного лечения в отделении неврологической реабилитации.